自发性气胸

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　　一、定义

　　任何原因使胸膜破损，空气进入密闭的胸膜腔内称为气胸。包括肺脏疾病如肺大泡破裂、胸膜下病灶或空洞破溃、胸膜粘连带撕裂等使脏层胸膜破裂。可分为三类：

　　1.闭合性(单纯性)气胸：

　　2.张力性(高压性)气胸：

　　3.交通性(开放性)气胸：

　　二、临床表现

　　1.诱因：抬举重物等用力动作。其他包括航空、潜水作业等从高压环境突然进入低压环境；持续正压人工呼吸以及胸外伤等。

　　2.症状：突然一侧胸痛、气急、憋气，可有**性咳嗽、少痰。张力性气胸或原有阻塞性肺气肿的老人可有明显呼吸困难、烦躁不安，严重者甚至出现发绀、冷汗、虚脱、休克等。

　　3.体征：气管多向健侧移位，患侧胸部隆起，呼吸运动减弱，叩诊呈过清音或鼓音，听诊呼吸音减弱或消失。血气胸如果失血过多，血压下降，甚至休克。

　　4.胸部X线检查：气胸线以外肺纹理消失。纵隔旁出现透光带提示有纵隔气肿。肺结核或肺部炎症使胸膜多出粘连，发生气胸时多呈局限性包裹。

　　胸部X线检查是诊断气胸的金标准。应与肺大疱相鉴别。

　　三、诊断要点：

　　1.通常根据气胸临床表现即可作出初步诊断，

　　2.胸部X线检查显示气胸征象是确诊依据。

　　3.对胸腔少量积气的局限性气胸与肺大疱难以鉴别时可考虑作胸部CT协助诊断。

　　四、鉴别诊断

　　1. 急性心肌梗死：有急性胸痛、胸闷、呼吸困难、休克等临床表现，但病人常有冠心病、高血压病史，心音性质及节律改变，无气胸体征，心电图或胸部X线检查有助于鉴别。

　　2. 慢性阻塞性肺疾病和支气管哮喘：有气急、呼吸困难，但COPD呼吸困难是长期缓慢加重的，支气管哮喘病人有多年哮喘反复发作史，当COPD或哮喘病人呼吸困难突然加重且有胸痛时，应考虑并发气胸的可能，胸部*线检查可助鉴别。

　　3. 肺栓塞：有剧烈胸痛、呼吸困难及紫绀等酷似气胸的临床表现，有时可常有发热、咯血、白细胞升高。有栓子来源的基础疾病，无气胸体征，胸部X线有助于鉴别。

　　4. 肺大泡：临床特点是起病缓慢，气急不剧烈，X线检查肺大泡为圆形或椭圆形透光区，其内仍有细小条状纹理，但无发线状气胸线。肺周边部位的肺大泡易误诊为气胸，在胸片上气胸线的凸面常朝向侧胸壁，而肺大泡线是凹面朝向侧胸壁，胸部CT有助于鉴别诊断。需注意肺大泡破裂时可形成自发性气胸。

　　5. 其他：食道裂孔疝、膈疝、胸膜炎和肺癌等，X线胸片可鉴别。

　　五、治疗原则：

　　根据气胸的不同类型进行适量排气，解除胸腔积气对呼吸、循环造成的影像，使肺尽早复张，恢复功能，同时治疗原发病和并发症。

　　（一）一般治疗：根据原发病和血氧饱和度情况给予吸氧，有利于胸膜腔气体的吸收。血氧饱和度正常者亦可不吸氧。

　　（二）排气治疗：根据症状、体征、胸部X线表现已及胸内压结果，判断气胸类型、严重程度决定治疗方案。

　　1. 闭合性气胸：

　　当积气少于该侧胸腔容积的20%时，不一定抽气，应动态观察气量变化。气量较多时，可每日或隔日抽气一次，每次不超过1L，直至肺大部分复张，余下少量气体可自行吸收。（按临床技术操作规范-呼吸病学分册）

　　2. 张力性气胸：

　　应采取持续引流排气方法。根据病情轻重急缓，可采取⑴应急排气；⑵胸腔闭式引流术；⑶负压吸引闭式引流术；⑷胸腔导管植入排气法。（按临床技术操作规范-呼吸病学分册）

　　3. 交通性气胸：

　　可采取⑴胸腔闭式引流术；⑵负压吸引闭式引流术；⑶胸腔导管植入排气法。（按临床技术操作规范-呼吸病学分册）

　　（三）治疗原发病：

　　（四）防止胸腔感染：合理选择抗感染治疗。

　　（五）对症治疗：镇痛、镇咳、祛痰、休息及营养支持。

　　（六）并发症处理及其他治疗：

　　1.复发性气胸：手术治疗。对不能耐受手术的，可考虑胸膜粘连治疗。

　　2.脓气胸：给予对厌氧菌有效的广谱抗生素或加用甲硝唑治疗，有效引流排脓，为外科手术作准备。

　　3.血气胸：少量出血在肺复张后多能自行停止，若出血不止，除引流和适当输血外，应考虑胸腔镜止血治疗或外科治疗。

　　4.纵膈气肿和皮下气肿：气肿严重影像呼吸、循环或危及生命者可作胸骨上窝穿刺或切开排气。