社区获得性肺炎

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　　一、定义：

　　社区获得性肺炎(community-acquired pneumonia,CAP)是指在医院外罹患的感染性肺实质(含肺泡壁，即广义上的肺间质)炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后潜伏期内发病的肺炎。

　　二、CAP的临床诊断依据

　　1.新近出现的咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病症状加重，并出现脓性痰，伴或不伴胸痛。

　　2.发热。

　　3.肺实变体征和(或)闻及湿性啰音。

　　4.WBC>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴细胞核左移。

　　5.胸部X线检查显示片状、斑片状浸润性阴影或间质性改变，伴或不伴胸腔积液。

　　以上1～4项中任何1项加第5项，并除外肺结核、肺部肿瘤、非感染性肺间质性疾病、肺水肿、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸性粒细胞浸润症及肺血管炎等后，可建立临床诊断。

　　二、病原学诊断方法的选择：

　　1.门诊治疗的轻、中度患者不必普遍进行病原学检查，只有当初始经验性治疗无效时才需进行病原学检查。

　　2.住院患者应同时进行常规血培养和呼吸道标本的病原学检查。凡合并胸腔积液并能够进行穿刺者，均应进行诊断性胸腔穿刺，抽取胸腔积液行胸液常规、生化及病原学检查。

　　3.侵袭性诊断技术仅选择性地适用于以下CAP患者：

　　①经验性治疗无效或病情仍然进展者，特别是已经更换抗菌药物1次以上仍无效时；

　　②怀疑特殊病原体感染，而采用常规方法获得的呼吸道标本无法明确致病原时；

　　③免疫抑制宿主罹患CAP经抗菌药物治疗无效时；

　　④需要与非感染性肺部浸润性病变鉴别诊断者。

　　三、CAP入院治疗标准及病情严重程度的评价

　　1.住院治疗标准：满足下列标准之一，尤其是两种或两种以上条件并存时，建议住院治疗；

　　(1)年龄≥65岁。

　　(2)存在以下基础疾病或相关因素之一：1）慢性阻塞性肺疾病；2）糖尿病；3）慢性心、肾功能不全；4）恶性实体肿瘤或血液病；5）获得性免疫缺陷综合征(AIDS)；6）吸入性肺炎或存在容易发生吸入的因素；7）近１年内曾因CAP住院；8）精神状态异常；9）脾切除术后；10）器官移植术后；11）慢性酗酒或营养不良；12）长期应用免疫抑制剂。

　　(3)存在以下异常体征之一：①呼吸频率≥30次/min；②脉搏≥120次/min；③动脉收缩压<90mmHg(1mmHg＝0.133kPa)；④体温≥40℃或<35℃；⑤意识障碍；⑥存在肺外感染病灶如败血症、脑膜炎。

　　(4)存在以下实验室和影像学异常之一：①WBC>20×109/L或<4×109/L，或中性粒细胞计数<1×109/L；②呼吸空气时Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02<300，或PaC02>50mm Hg；③血肌酐(SCr)>106μmol/L或血尿素氮(BUN)>7.1mmol/L；④血红蛋白<90g/L或红细胞压积(HCT)<30%；⑤血浆白蛋白<25g/L；⑥有败血症或弥漫性血管内凝血(DIC)的证据，如血培养阳性、代谢性酸中毒、凝血酶原时间(PT)和部分凝血活酶时间(APTT)延长、血小板减少； ⑦X线胸片显示病变累及１个肺叶以上、出现空洞、病灶迅速扩散或出现胸腔积液。

　　2.重症肺炎诊断标准：出现下列征象中１项或以上者可诊断为重症肺炎，需密切观察，积极救治，有条件时，建议收住ICU治疗：

　　(1)意识障碍。

　　(2)呼吸频率≥30次/min。

　　(3)Pa02<60mmHg，Pa02/Fi02 <300，需行机械通气治疗。

　　(4)动脉收缩压<90mmHg，

　　(5)并发脓毒性休克。

　　(6)X线胸片显示双侧或多肺叶受累，或入院48h内病变扩大≥50%。

　　(7)少尿：尿量<20ml/h，或<80ml/4h，或并发急性肾功能衰竭需要透析治疗。

　　四、治疗原则：

　　1.支持、对症治疗；

　　2.及时经验性抗菌治疗；

　　3.根据病原学检查及治疗反应调整抗菌治疗用药。

　　4.重症肺炎建议转入ICU。

　　五、抗菌素治疗应注意以下几点：

　　1.尽早给予抗菌素治疗，初始治疗应在诊断后4小时内给予，治疗前尽可能采集病原学标本。

　　2.治疗48—72小时后应进行病情和疗效评估，如治疗无效应分析原因，可更改抗菌素再进行经验性治疗，或根据细菌培养及药敏更改治疗方案。

　　3.初始经验治疗要求覆盖CAP最常见病原菌，推荐β-内酰胺类联合大环内酯类或单用呼吸喹诺酮（左氧氟沙星、莫西沙星）。

　　4.疗程视病原菌决定，一般细菌疗程7—10天，肺炎支原体和衣原体10—14天，免疫抑制宿主和某些特殊宿主则需适当延长疗程。