急诊常见病--糖尿病酮症酸中毒,乳酸性酸中毒,低血糖危象和高渗性非酮...

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　　糖尿病酮症酸中毒
【病史采集】

　　1．糖尿病史及类似发病史；

　　2．诱因：急性感染、严重创伤、外科手术、妊娠、分娩、治疗不当、饮食失调和胃肠道疾病，其它应激；

　　3．症状：

　　（1）原有糖尿病的症状加重或首次出现多饮、多尿、烦渴、体重下降等；

　　（2）纳差、恶心呕吐、头晕、头痛、乏力、腹痛；

　　（3）酸中毒症状：呼吸改变（Kussmaulrespiration），呼气中的酮味；

　　（4）意识障碍；

　　（5）诱发病的表现。

　　【体格检查】

　　1．生命体征；

　　2．脱水与休克体征；

　　3．酸中毒体征：呼吸深大，有酮味。

　　【实验室检查】

　　1．急查血糖、血电解质、尿素氮、二氧化碳结合力、血气分析，尿糖、尿酮、血常规、血酮；

　　2．心电图、胸部Ｘ线片（必要时）。

　　【诊断】

　　对可疑患者查尿糖、尿酮体、血糖、血气分析或二氧化碳结合率，若前三者均升高，且血PH下降，无论有无糖尿病史均可诊断。

　　【鉴别诊断】

　　应与高渗性非酮症糖尿病昏迷、低血糖昏迷或酸中毒和其他神经系统疾病鉴别。

　　【治疗原则】

　　1．一般治疗：

　　（1）吸氧；

　　（2）昏迷者置尿管，记出入量；

　　（3）生命体征的监测；

　　（4）监测血糖、血钾、尿糖、尿酮体、二氧化碳结合力或PH；

　　2．补液：

　　（1）急诊送实验室查前述指标后，立即开放静脉通道，用生理盐水；

　　（2）视脱水和心功能情况决定补液速度和补液量。若无心衰，最初2小时可输入1000~2000ml，从第2、6小时约输入1000~2000ml，第一个24小时输液总量可达4000~6000ml。病人清醒，则鼓励饮水。

　　3．胰岛素治疗：

　　（1）目前推荐小剂量普通胰岛素持续静滴法，即0.1U/Kg/ｈ，若血糖极高如大于33.3mmol/L，可考虑给负荷剂量胰岛素；

　　（2）２小时后血糖无明显下降，胰岛素加量并寻找其他原因；

　　（3）血糖降至13.9mmol/L左右，改用5％含糖液，并按糖与胰岛素比例4：1或3：1加入胰岛素，维持血糖在11.1mmol/L左右；

　　（4）监测尿酮转阴，病人可规律进食，则转入平时治疗。

　　4．补钾：除高血钾，无尿者暂缓补钾外，治疗开始可静滴补钾；

　　5．补碱：PH〈7.1或CO2－CP〈10mmol／L，经输液及胰岛素治疗后无改善者，考虑小剂量补碱；

　　6．消除诱因，防止并发症：

　　（1）抗菌素防止感染；

　　（2）防止脑水肿、心衰、肾衰。

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　　【病史采集】

　　1．诱因：

　　（1）各种感染和应激因素，如手术、脑血管意外等；

　　（2）各种药物引起血糖增高。如糖皮质激素，各种利尿剂如双氢克尿噻、速尿等；

　　（3）糖或钠摄入过多。如大量静脉输入葡萄糖、静脉高营养等。

　　2．多发生在50岁以上老年人。约半数以上发病前无糖尿病史。

　　3．症状：口渴、多尿、倦怠、乏力、精神神经症状。

　　【体格检查】

　　1．全身检查；

　　2．脱水征；

　　3．精神神经体征。

　　【实验室检查】

　　1．血、尿、大便常规，血糖、血电解质、血渗透压（可计算或直接测）、肾功、尿糖、尿酮体；

　　2．心电图、胸部Ｘ线，必要时头颅CT。

　　【诊断】

　　对中老年病人，有前述病史诱因及以下实验室指标，无论有无糖尿病史，都应考虑本病之可能。

　　1．血糖＞33.3mmol/L；

　　2．血钠＞150mmol/L；

　　3．血渗透压＞330mOsm/L；

　　4．尿糖强阳性，尿酮体阴性或弱阳性。

　　【鉴别诊断】

　　1．糖尿病酮症酸中毒；

　　2．乳酸性酸中毒；

　　3．低血糖性昏迷；

　　4．其它原因引起的昏迷。

　　【治疗原则】

　　1．一般治疗：

　　（1）吸氧；

　　（2）监测生命体征与液体出入量；

　　（3）监测血糖和血浆渗透压；

　　（4）消除诱因，积极抗感染。

　　2．补液：

　　（1）胃肠道补液：鼓励病人饮水或插管分次注入水；

　　（2）静脉补液：一般先输0.9％氯化钠液，以等渗盐水为主，有休克者间断输胶体液；血压正常而血浆渗透压明显升高者（＞350mosm／L）可输0.45~0.6％氯化钠液；

　　（3）小剂量胰岛素治疗：参考DKN节处理；

　　（4）补钾：同糖尿病酮症酸中毒；

　　（5）防止脑水肿、心功能不全、肾功能衰竭等并发症。

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　　【病史采集】

　　1．过去病史、进食情况、运动；

　　2．糖尿病治疗情况；

　　3．症状：

　　（1）交感神经过度兴奋的症状：饥饿感、恶心、呕吐、软弱、无力、紧张、焦虑、心悸、出冷汗、面色苍白、血压低或高、反射亢进、手足颤动；

　　（2）脑功能障碍表现：头痛、头晕、视物不清、眼肌瘫痪、反应迟钝、昏睡、大小便失禁、昏迷。

　　【体格检查】

　　1．生命体征、瞳孔、神经系统检查；

　　2．其它。

　　【实验室检查】

　　1．血糖＜2.8mmol/L、尿糖、尿酮、血常规、肝肾功能、电解质、垂体激素检查；

　　2．B超、CT（必要时）、心电图。

　　【诊断】

　　1．低血糖症状、体征；

　　2．血糖＜2.8mmol/L；

　　3．立即给予葡萄糖治疗后可缓解症状，神志好转。

　　【鉴别诊断】

　　与反应性低血糖、早期糖尿病、降糖药物过量、肝脏疾病或长期嗜酒者、肾上腺皮质危象等鉴别。

　　【治疗原则】

　　1．急诊处理：

　　（1）立即取血送检血糖、血胰岛素（有条件者）；

　　（2）开放静脉首剂静注50％葡萄糖40~60ml，然后继用5％~10％葡萄糖静点，直到病人清醒、血糖正常；

　　（3）定时监测血糖。

　　2．严重、顽固的低血糖者考虑使用下列药物：

　　（1）皮下或肌注肾上腺素；

　　（2）静点氢化考的松；

　　（3）肌注胰高血糖素。

　　3．低血糖的病因治疗：病人恢复后尽快查明低血糖的病因和诱因，治疗原发病和消除诱因。

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　　【病史采集】

　　1．糖尿病病人服用双胍尖九糖药特别是降糖灵史；

　　2．肾功不全的表现；

　　3．呼吸的改变；

　　4．酸中毒、缺氧的表现等。

　　【辅助检查】

　　1．尿糖及尿酮体：（－）~（＋）；

　　2．血渗透压正常；

　　3．血气与电解质：血ＰＨ明显降阴离子间隙明显扩大；

　　4．血乳酸水平显著升高，超过5mmol/L（正常0.6～1.8mmol／L）；

　　5．血常规、肾功、肝功。

　　【诊断】

　　2月内没有特殊临床表现。凡可疑病人，特别有慢性缺氧疾病，肝、肾功能障碍和DBI应用史者应进一步作实验室检查，血乳酸＞5mmol／L，血碳酸氢钠〈20mmol／L，阴离子间隙＞18mmol／L，血PH〈7.35，即可诊断。

　　【鉴别诊断】

　　1．糖尿症酮症酸中毒与高渗性非酮症糖尿病昏迷；

　　2．尿毒症酸中毒：慢性肾病史，Bun、Cr升高；

　　3．其他原因酸中毒：原发病病症。

　　【治疗原则】

　　1．立即给碱性药，纠正酸中毒，一般用等渗碳酸氢钠，总量500~1500ml／4h，监测血钠、血钾、血PH；

　　2．在中心静脉压（CVP）监护下大量补生理盐水，必要时输适量的新鲜血或血浆；

　　3．吸氧；

　　4．可同时用二***；

　　5．腹膜透析；

　　6．对糖尿病乳酸酸中毒病人可用葡萄糖加胰岛素和碳酸氢钠同时静脉滴注。

踏**痕

糖尿病低血糖昏迷是非常可怕的急诊，临床上经常能遇到！

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重新学习关于糖尿病方面的疾病，感谢提供！

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