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（一）、临床表现
1、左心衰：
（1）症状：主要为肺淤血的表现。
呼吸困难：表现为劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难（心源性哮喘）和端坐呼吸，严重时可出现急性肺水肿。劳力性呼吸困难可为首发症状（最早出现）。
（2）体征：两肺底常可闻及湿啰音（中小水泡音）和喘鸣音。心脏听诊可闻及肺动脉第二心音亢进，舒张期S3奔马律（心衰特有体征之一）
注：心源性哮喘有高血压史，禁用肾上腺素；
支气管哮喘无高血压史，禁用**（抑制呼吸）。
氨茶碱两者都可用。
2、右心衰：
（1）症状：体循环淤血。食欲不振、恶心、呕吐、腹胀、腹痛和尿少、夜尿增多等。
（2）体征：颈静脉充盈或怒张；肝颈静脉回流征阳性，下垂性对称性水肿。
3、全心衰：左、右心衰的临表同时存在可考虑全心衰。继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现后，左心衰肺淤血的症状反较单纯性左心衰时减轻。
（二）诊断：首选超声心动图
收缩功能：评价心脏收缩功能的主要指标是射血分数（EF）正常左室射血分数（LVEF）>50%，运动时至少增加5%；右心室射血分数（RVEF）应>40%；
舒张功能：评价心脏舒张功能的主要指标是E/A，心动周期中舒张早期心室充盈速度最大值为E峰，舒张晚期（心房收缩）心室充盈最大值为A峰，正常时E/A>1.2。
血浆脑利钠肽（BNP）测定有助于心衰诊断和预后判断，对未经治疗的患者，如其水平正常，则可排除心力衰竭的诊断。
心衰时，心室壁张力增加，心室肌内不仅BNP分泌增加，ANP的分泌也明显增加，使血浆中ANP及BNP水平升高，其增高的程度与心衰的严重程度呈正相关。为此，血浆ANP及BNP水平可作为评定心衰的进程和判断预后的指标。
（三）治疗
1、首先控制感染。
2、药物治疗
（1）利尿剂：痛风患者和高血糖患者禁用噻嗪类。
（2）血管扩张剂：
1）硝普钠：同时扩张动脉和静脉，降低心室的前、后负荷。主要用于以心排出量降低、左心室充盈压和体循环阻力增高为特征的晚期心力衰竭患者。起始剂量0.3ug/(Kg.min)，最大不超过5 ug/(Kg.min)。最常见的副作用是低血压。
2）硝酸酯类：主要扩张静脉和肺小动脉。初始滴速为10 ug/min。
3）酚妥拉明：主要扩张动脉
4）ACEI：所有慢性收缩性心衰患者都必须使用ACEI，且需要终身使用。其中低血压、双肾动脉狭窄、无尿性肾衰机（血肌酐>225umol/L）/血钾>5.5mmol//、妊娠哺乳期妇女禁用。
心衰伴有高血糖——ACEI类
5）ARB：患者使用ACEI类干咳特别重的时候用。
注：对于那些依赖升高的左室充盈压来维持心排血量的阻塞性心瓣膜病，如二尖瓣狭窄、主动脉瓣狭窄及左心室流出道梗阻的患者不宜应用强效血管扩张剂。
（3）洋地黄类（正性肌力药）：心衰加房颤——洋地黄（西地兰）；心衰加伴有心脏扩大的——洋地黄（西地兰）
a、禁忌症：①预计综合症合并房颤；②二度或高度房室传导阻滞；③病态窦房结综合征；④单纯性舒张性 如肥厚型心肌病；⑤单纯性重度二尖瓣狭窄伴窦性心律而无右心衰的患者；⑥急性心梗24小时内，除非合并房颤或（和）心腔扩大；⑦洋地黄中毒或过敏时；⑧血钾低于3.5mmol/L；⑨心律低于60次/分。
b、快速性心律失常又伴有房室传导阻滞是洋地黄中毒的特征性表现。
c、心电图出现鱼钩样改变只说明患者使用过洋地黄类制剂，不能认为中毒。
d、洋地黄的毒性反应：胃肠道反应（厌食是最早的表现）；心律失常（室性期前收缩常见）；心电图（快速房性心律失常伴传导阻滞，此外有ST-T改变）；中枢神经系统症状（黄视，绿视）
e、中毒处理：①停用；②快速心律失常者，血钾不低用利多卡因或苯妥英钠，血钾低者用静脉补钾；③严禁使用电复律，因易导致心室颤动；④有房室传导阻滞、缓慢心律失常者可用阿托品，一般不需要安置临时心脏起搏器。
（4）其他正性肌力药物:
1）多巴酚丁胺：增加室性心律失常和死亡率。
2）米力农：有增加心脏猝死的可能性，不宜长期用于心衰的治疗。
3）钙增敏剂
（5）B阻滞剂：主要副作用为心肌抑制，心力衰竭恶化、诱发哮喘和外周血管收缩。
三、急性心力衰竭
1、临表：咳粉红色泡沫痰（左心衰），两肺可闻及干罗音、喘鸣音和细湿啰音。
2、可用**治疗，但对伴有颅内出血、神志障碍、慢性肺功能不全者，属禁忌。
3、高血压引起的急性左心衰首选硝普钠
4、ACEI的药物不能用于急性左心衰时的抢救。
循环系统的知识要点
判定心力衰竭代偿期的主要指标是心排血量增加甚至接近正常
重度二尖瓣狭窄窦性心律急性左心衰竭禁用洋地黄类药物
治疗洋地黄中毒所致的阵发性室性心动过速，最有效的是苯妥英钠和钾盐
心力衰竭并发心房扑动时首选快速洋地黄制剂治疗
洋地黄中毒伴缓慢性心律失常时宜选用 阿托品
使快速房颤的心室率减慢，应首选洋地黄 非阵发{BANNED}界区性心动过速最常见于洋地黄中毒
心电图有心室夺获及室性融合波有利于室性心动过速（有）与室上性心动过速的鉴别
洋地黄中毒出现室性心动过速不适合于应用电击复律治疗
治疗尖端扭转型室速时不宜选用普罗帕酮
洋地黄中毒引起的下列心律失常中，房室传导阻滞用钾盐治疗是错误的
.Ⅱ度Ⅱ型及Ⅲ度房室传导阻滞，阻滞部位在双束支，心室率缓慢，曾有AdˉamsˉStokes综合征发作，治疗首选安置临时或永久性人工心脏起搏器
洋地黄治疗房颤，减慢心室率的最主要作用是直接延长房室结的不应期
Ⅱ度Ⅰ型窦房传导阻滞的是P间期逐渐缩短，直至出现长间歇，最长P-P间期小于最短P-P间期的两倍
Ⅱ度Ⅱ型窦房传导阻滞是P间期显著延长，长间歇与正常P-P间期呈倍数关系
诊断窦性停搏的是P-P间期显著延长，长间歇与正常P-P间期无倍数关系
Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞的是P-R间期逐渐延长，直到P波受阻，QRS波群脱落
预激综合征合并房颤电复律 冠心病急性心梗，快速房颤，急性左心衰，心源性休克电复律
阵发性室上性心动过速首选异搏定 洋地黄治疗中出现室性期前收缩二联律，首选利多卡因
室性心动过速有严重血流动力学障碍，首选体外同步电直流复律
尖端扭转型室速可选用异丙基肾上腺素 急性心肌梗死时发生室颤尽快用非同步直流电除颤
.Ⅲ度房室传导阻滞心室按需型起搏器 室性心动过速药物疗效不满意应及早应用同步直流电复律
在心肺复苏期间，对于难治性室速和室颤，建议应用胺碘酮［150～500mg静注，10mg/（kgod）静脉滴注
急性高钾血症引起的顽固性心室颤动，低血钙或应用钙拮抗剂中毒者可给予10%葡萄糖酸钙5～10ml静注
未建立静脉通道时，若出现缓慢性心律失常，应心内注射肾上腺素（0.5～1.0mg）
心肺复苏术中一旦确定室颤或持续性快速室性心动过速应用200~300J能量进行直流电除颤如无效该300J或360J能量
高血压早期病理变化主要是周身细小动脉痉挛
高血压病人发生胰岛素抵抗时，空腹胰岛素水平判断胰岛素敏感性
血管紧张素Ⅱ的功能A 直接使小动脉收缩B 使交感神经发放冲动增加C **肾上腺皮质球状带，使醛固酮分泌增多D 也可使静脉收缩，回心血流量增多E 增加渴觉，导致饮水行为
高血压分期标准最主要的依据是器官损伤及功能代偿情况
高血压Ⅲ期的临床表A心绞痛B脑卒中C视网膜出血、渗出D 血肌酐>177μmol/LE 主动脉夹层动脉瘤
老年人高血压的最主要特点以纯收缩压升高为多见
高血压危象的发生机制可能为交感神经功能亢进和血循环中儿茶酚胺过多
高血压脑病时最常见的症状是头痛，头晕 高血压伴有低钾首先应考虑原发性醛固酮增多症
嗜铬细胞瘤所致的血压升高，首选酚妥拉明
高血压病人，心脏B超示室间隔与左室后壁之比达1.4，依那普利药物最佳
血压显著增高多年的病人，应用降压药使血压短时间内骤降至正常水平可以诱发肾功能不全
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发表于 2014-3-20 22:09
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