糖尿病肾病的诊治

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　　1 楼

　　无论是1型还是2型糖尿病，约40%的患者会出现肾损害。糖尿病肾病(DN)是糖尿病常见而难治的慢性并发症，若得不到规范诊治，随着病程延长，终将导致肾功能衰竭。在欧美国家，DN是终末期肾病(ESRD)的首要病因。在我国， 15%的ESRD由DN引起，仅次于肾小球肾炎。随着2型糖尿病发病率不断增加，DN已成为我国最常见的继发性肾病之一。

　　下面将全面介绍糖尿病的诊治。

　　病因和病理改变

　　糖尿病可通过不同途径损害肾脏，发生不同的病理改变(图1~3)。这些损害包括与代谢异常有关的肾小球硬化症、小动脉性肾硬化、与感染有关的肾盂肾炎和与缺血有关的肾**坏死，但其中仅肾小球硬化症与糖尿病直接相关，被称为DN。

　　病因DN的发生及发展是多因素综合作用的结果，其中糖代谢紊乱、肾脏血流动力学改变、多种细胞因子及遗传背景均起非常重要的作用。肾小球内高滤过是导致患者肾脏功能与形态学发生改变的基础。

　　病理改变DN属于糖尿病微血管合并症，其病理改变包括结节性肾小球硬化型病变(特异性高)、弥漫性肾小球硬化型病变(最常见，特异性低)和渗出性病变(特异性低)。

　　临床表现和诊断

　　临床表现

　　DN起病隐袭，进展缓慢。初期肾脏增大，肾小球滤过功能亢进和微量蛋白尿可持续多年;待出现明显蛋白尿或水肿时方被觉察。

　　根据患者表现，DN可分5期(表1)。其主要临床表现如下。

　　蛋白尿--这是DN首个表现，初为间断性的，后为持续性。尿白蛋白测定有助于早期诊断。

　　水肿--由大量蛋白尿所致，此时已为DN后期，多伴肾小球滤过率(GFR)下降，提示预后不良。

　　高血压--出现较晚，可加快DN进展。

　　贫血--DN患者出现氮质血症后可有轻~中度贫血，为红细胞生成障碍所致，铁剂治疗无效。

　　肾功能异常--若糖尿病控制不佳，患者可出现氮质血症和肾功能不全。

　　诊断

　　糖尿病患者每年都应行肾脏相关检查，其中最基本的是尿常规检查，其可显示无尿蛋白，但会遗漏微量白蛋白尿。检测尿微量白蛋白最简单的方法是测定尿中白蛋白与肌酐的比值，若结果异常，则应在3个月内重复检测以明确诊断。此外，每年均应检测血肌酐，并计算GFR。根据以下表现可诊断DN。

　　有糖尿病史，多发生于病程较长(10~15年)且未得到有效控制的糖尿病患者;

　　眼底可发现微动脉瘤;

　　出现微量白蛋白尿;

　　具备肾炎或肾病综合征的临床特点，但一般GFR减低，常伴高血压，晚期可发生肾功能衰竭。

　　鉴别诊断

　　若存在以下情况，应考虑为非糖尿病肾病：糖尿病病程较短、单纯***性血尿或蛋白尿伴血尿、短期内肾功能迅速恶化、不伴视网膜病变、突然出现水肿和大量蛋白尿而肾功能正常、肾小管功能显著减退且合并明显的异常管型。诊断困难时可通过肾穿刺病理检查进行鉴别。

　　治疗

　　DN的治疗强调规范化综合治疗原则，要求按指南严格达标(表2)。纠正水电解质和酸碱平衡失调、治疗感染和冠心病等并发症，均可显著降低DN患者的尿蛋白量。该病应尽可能早诊早治。具体治疗要点如下。

　　改变生活方式--如合理控制体重、糖尿病饮食、戒烟及适当运动等。尤须注意低蛋白饮食。糖尿病患者从DN Ⅳ期起，每天摄入蛋白0. 8 g/kg体重;若GFR开始下降，则蛋白的入量为每日0. 6~0.8 g/kg体重。蛋白质以优质动物蛋白为主。

　　控制血糖--肾功能不全者可优先选择从肾脏排泄较少的降糖药，严重肾功能不全者应采用胰岛素治疗，宜选用短效胰岛素，以减少低血糖的发生。

　　控制血压--首选血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)降压，血压控制不佳者可加用其他降压药。伴高血压的DN患者血压应控制在130/80 mmHg以下;有明显蛋白尿和(或)肾功能损害者，血压应<125/75 mmHg。

　　纠正血脂紊乱--在调脂治疗时，以降低低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)为首要目标。不论目前血脂如何，所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者都应使用他汀类调脂药，以使LDL-C<2.07 mmol/L或较基线降低30%~40%;4. 5mmol/L，可先用贝特类药物。

　　控制蛋白尿--自DN Ⅲ期起，不论有无高血压，首选ACEI或ARB类药物以减少尿蛋白，但在开始使用前1~2周内须检测血肌酐和血钾。血肌酐>3 mg/dl的DN患者不推荐使用ACEI或ARB类药物。

　　透析治疗和移植--因DN而肾衰竭者需透析或移植治疗。DN的透析应较早开始，一般GFR降至15~20 ml/min或血肌酐>5 mg/dl时即应准备透析。有条件者可行肾移植。

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总之，糖尿病肾病的患者我们这基本上肌酐长到450以上的时候我们给患者就透析了。并发症出现的时间明显延迟很多。