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[互助问答] 肾脏病临床诊治思路

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发表于 2014-3-19 22:56 | 显示全部楼层 |阅读模式

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  诊断思路

  第一步:是不是肾脏病?

  第二步:是肾小球疾病,还是非肾小球疾病?有条件的要确定病理类型;

  第三步:是哪种综合征?

  第四步:是何种原发性疾病,肾功能是否正常?

  第一步:是不是肾脏病 ?

  1、血尿、水肿、腰痛、多尿、尿频等是肾脏疾病常见的症状。但上述症状并不能说明肾脏有病。

  2、上症+尿常规异常(蛋白尿、血尿、管型尿、白细胞尿)。

  3、上症+肾功能异常。

  以上2、3中任何一项才能考虑为肾脏病。

  血尿,分肉眼血尿和镜下血尿。

  肉眼血尿尿液呈血样或洗肉水样或带血块者。

  真性血尿与假性血尿:

  镜下血尿:离心渣RBC≥3个/HPF;

  或牛包华氏计算盘计数RBC≥8000个/ml;或每小时RBC排泄率>10万个;或Addis’计数RBC>50万个/12h,以上任何一项均为真性血尿。真性血尿是肾、输尿管、膀胱、前列腺和尿道的病变,但要排除假性血尿。

  假性血尿:①尿色似血尿,并非血尿,如阵发性睡眠性血红蛋白尿,病人尿液呈酱油或咖啡色;某些食物(如甜菜、番茄叶、色素)可使尿液呈红色;某些药物(利福平、大仑丁、酚噻嗪等)也可使尿液呈红色,但查尿无RBC以资鉴别。

  ②一过性血尿,如花粉、化学物质或药物引起者,剧烈运动后、病毒感染(如感冒等)亦可发生,只有1~2次查尿RBC≥3个/HPF,多次复查阴性,通常无重要意义。

  ③伪造性血尿,有人有意将血液混入尿液的伪造性血尿,排除的方法是注意留标本。

  ④污染性血尿:妇女月经期污染了尿标本造成的血尿。以上假性血尿均不是肾脏疾病。只是真性血尿才考虑是肾脏疾病。

  水肿,除肾小球病见浮肿外,还可见于心性、肝性、内分泌性、营养不良性水肿等。

  心性水肿应有心脏病史,有心衰证据和下午或晚上肿明显,次日早晨减轻以资鉴别。

  肝性水肿有肝脏病史,肝功能异常,水肿是出现腹水后延及四肢。

  内分泌性水肿女性多见,有内分泌疾病,水肿24小时无明显变化,而按之无明显凹陷。

  营养不良性水肿,应有消瘦等营养不良表现,而血浆白蛋白低。

  鉴别要点:尿常规有无蛋白尿。

  肾性水肿多由肾小球疾病或其它疾病导致肾小球损害所致,水肿在组织疏松处为主,以眼睑及下肢明显,而且早晨为甚,下午或晚上减轻,伴有蛋白尿、血尿或颗粒管型。若水肿病人尿常规是正常的,基本上可排除肾脏疾病。

  腰痛,除可见肾脏疾病外,还可见腰肌劳损、腰三横突综合征、腰椎间盘突出、腰椎骨质增生以及妇科疾病等。肾脏疾病可见肾结石、梗阻性肾病、巨大肾盂积液、肾盂肾炎、急慢性肾小球肾炎、肾静脉血栓形成、肾病综合征、肾细胞瘤及肾周围炎症,但是肾脏疾病引起的腰痛应有以下特点:

  ①在脊肋角压痛点或肋腰压痛点或上输尿管压痛点有压痛;②尿常规有明显异常;③肾B超、肾静脉造影(IVP)有阳性发现,进一步可行CT检查。若上述三个压痛点无压痛,尿常规正常,进一步查肾B超、IVP无异常,基本上可排除肾脏疾病。

  多尿,指24小时尿量超过2500ml,由多种原因引起,非肾性尿崩症、高血糖性利尿、原发性醛固醇增多症,原发性甲旁亢、精神因素、心力衰竭的恢复期等。肾性有慢性间质性肾病、急性肾小管坏死恢复期,低钾性肾病、肾动脉硬化症、高钙性肾病等,肾性多尿尿常规多有异常或尿钙或氨基酸含量增高以资鉴别。

  第二步:是肾小球疾病?还是非肾小球疾病?肾功能是否正常。

  (一)肾小球疾病

  是不是肾小球疾病主要看有无水肿、颗粒管型、大量蛋白尿、肾小球性血尿。若是肾脏疾病,①凡是有水肿,均是肾小球疾病,但慢性肾盂肾炎、慢性间质性肾炎等非肾小球疾病到后期也可出现水肿,说明已从肾小球管间质累及到肾小球。并非所有肾小球疾病都可出现水肿,如无症性蛋白尿/血尿(隐匿性肾炎)就无水肿。因此,水肿在肾小球疾病中特异性高敏感性低。

  ②颗粒管型:多见于急性肾小球肾炎,偶见药物及重金属所致间质性肾炎,若有颗粒管型且蛋白尿≥2.0g/d时,可确定性肾小球病变。

  ③大量蛋白尿,蛋白尿2.0g/d时多为肾小球疾病,若≥3.5g/d时,肾小球疾病的可能性更大;若大量蛋白尿,尿蛋白电泳为非选择性,可肯定是肾小球疾病。

  ④肾小球性血尿:尿有RBC管型或尿RBC计数8000/ml以上,形态75%以上为畸形RBC,可肯定为肾小球疾病。

  (二)非肾小球疾病

  ①肾小管功能受损早于肾小球:如慢性间质性肾炎、慢性肾盂肾炎,在肾小球没有受损之前,首先出现肾小管间质的损害,如夜尿多、尿比重低、肾性糖尿、肾性氨基酸尿。

  ②肾小管性蛋白尿,尿蛋白定量一般<1.5g/24h,定性±~+,尿蛋白圆盘电泳为低分子蛋白尿,蛋白区带在白蛋白以下,即分子量为1~7万,大多数蛋白分子量为1.5万~4万。尿内的溶菌酶和β2-MG增高。

  ③两肾大小不等,如慢性肾盂肾炎、肾结核、肾动脉狭窄等多表现单侧病变,引起单侧肾萎缩或肾表面凹凸不平,肯定为非肾小球疾病。④尿路感染,慢性肾盂肾炎,肾结核本身就是上尿路感染,而梗阻肾、返流肾等多合并泌尿系感染,若尿中有WBC或WBC管型,多为非肾小球疾病。

  第三步:是什么综合征

  (一)肾小球疾病

  1、急性肾小球肾炎综合征:起病急骤,有血尿、蛋白尿、管型尿;常有浮肿和高血压

  2、急进性肾小球肾炎综合征:起病急骤,发展迅速,很快出现少尿或无尿;有血尿、蛋白尿、管型尿;可有浮肿,高血压常较轻。在初发病时,颇酷似重型的急性肾小球肾炎,但它却继续急进性发展,常有迅速发生和发展的贫血和低蛋白血症;肾功能迅速恶化,在数周至数月内发生尿毒症。

  3、无症状性蛋白尿和/或血尿综合征:没有水肿、高血压和氮质血症等临床表现,主要表现轻至中度蛋白尿(<2.5g/d)和/或血尿。单独蛋白尿者需排除肾小管性蛋白尿;单纯性血尿必须排除泌尿系感染、结石和肿瘤等所引起血尿。

  4、肾病综合征:①大量蛋白尿(≥3.5g/d/1.73m2);②低蛋白血症(血浆白蛋白≦30g/L);③水肿;④高脂血症。

  5、慢性肾小球肾炎综合征:有较长的水肿、高血压病史,尿常规有蛋白尿、管型尿及少量红细胞;肾功能有轻度损害,并缓慢地进展,终于发生肾衰竭。

  (二)非肾小球疾病

  1、肾小管间质疾病综合征:①轻度蛋白尿(<1.5g/d),尿β2-MG增加。②白细胞尿,偶有白细胞管型。③肾小管功能不全,若同时伴有肾小球功能障碍时,肾小管功能障碍早而且严重。④肾可有非对称性疤痕形成和肾盏变形,有些病例有单例肾萎缩。

  2、尿频-排尿不适综合征:病人排尿次数增加,而24小时尿量不增多,有些病人且感到排完尿后又有尿意感觉。排尿时有疼痛、烧灼感或其它不适感觉。

  3、肾结石综合征:有肾绞痛或血尿或排出小结石病史,X线或B超检查发现结石。

  4、尿路梗阻综合征:膀胱口梗阻时,可发现尿潴留。上尿路梗阻,B超检查可发现肾盂积液。急性梗阻者,可少尿或无尿,氮质血症。慢性梗阻者可多尿、夜尿、腰痛、肾影增大。可有血尿、脓尿、排尿不适。

  (三)肾衰竭

  1、急性肾衰竭综合征:由各种病因引起肾功能急剧恶化(血肌酐每日升高44.2umol/L以上)。多出现少尿或无尿、蛋白尿、血尿、白细胞尿、管型尿,可有高血压和水肿。

  2、慢性肾衰竭综合征:①氮质血症超过3个月。②长期肾衰症状及体征,例如慢性肾衰竭的特殊面容,贫血,皮肤尿素霜,夜尿或少尿或多尿,水肿,高血压等。③双侧肾脏可缩小。④尿沉渣内可有肾衰管型,蛋白尿,血尿。⑤水和电解质失调。

  (四)肾功能的判断(肾功能是否正常?)

  由各种病因引起尿量突然明显减少,肾功能急剧恶化(血肌酐每日升高44.2umol/L)以上时,考虑有急性肾衰竭。若在各种慢性肾实质疾病的基础上,肾功能缓慢地减退,肾小球滤过率(GFR)在正常50%以下,内生肌酐清除率在50ml/min以下时,考虑有慢性肾衰竭。确定有急慢性肾衰竭的基础上,在寻找病因时,再从肾小球疾病和非肾小球疾病着手。

  第四步:根底疾病

  上述综合征均是一个临床综合征,不是***的疾病,只有排除所有继发性疾病,才能确定原发性病的诊断。

  例如,急性肾小球肾炎综合征,在寻求根底病时,要排除狼疮性肾炎,紫癜性肾炎,混合性结缔组织病乙肝相关性肾炎,肺出血肾炎综合征,多发性骨髓瘤以及其它肿瘤的肾损害,感染性心内膜炎肾损害,遗传性肾炎等等,在排除的过程中,若发现是上述疾病中的一种,并与类似疾病鉴别,可以诊断。若要诊断为原发性急性肾小球肾炎,要排除上述继发性疾病方可诊断

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  • bbmc04+1感谢支持!感谢分享!
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发表于 2014-3-23 21:20 | 显示全部楼层
肾脏疾病的诊疗思路很重要,有时候看病久了容易不按思路走,就会出现误诊的情况,为患者负责,可以复习一下。
发表于 2014-3-26 21:30 | 显示全部楼层
肾脏疾病的诊疗思路、思维的形成非一日之功,温故而知新,有好处。发个课件。
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