慢性阻塞性肺疾病

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一、 定义：

COPD是一种具有气流受限特征的可以预防和治疗的疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPD主要累及肺脏，但也可引起全身(或称肺外)的不良效应。

COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎、肺气肿患者肺功能检查出现气流受限，并且不能完全可逆时，则能诊断为COPD。

二、 临床表现：

1．症状：

(1)慢性咳嗽：通常为首发症状。

(2)咳痰：合并感染时痰量增多，常有脓性痰。

(3)气短或呼吸困难：这是COPD的标志性症状，

(4)喘息和胸闷：

(5)全身性症状：如体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等。

2．病史特征（危险因素和诱因）：

(1)吸烟史：多有长期较大量吸烟史。

(2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。

(3)家族史：COPD有家族聚集倾向。

(4)发病年龄及好发季节：多于中年以后发病，症状好发于秋冬寒冷季节；

3．体征：COPD早期体征可不明显。

   (1)视诊及触诊：胸部过度膨胀、前后径增大、剑突下胸骨下角(腹上角)增宽及腹部膨凸等；呼吸困难加重时常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤紫绀，

(2)叩诊：由于肺过度充气使心浊音界缩小，肺肝界降低，肺叩诊可呈过度清音。

(3)听诊：两肺呼吸音可减低，呼气相延长，平静呼吸时可闻干性啰音，两肺底或其他肺野可闻湿啰音；心音遥远，剑突部心音较清晰响亮。

三、实验室检查：

1．肺功能检查：

吸入支气管舒张剂后FEV1／FVC％<70％者，可确定为不能完全可逆的气流受限。FEV1占预计值的百分比是判断气流受限严重程度的良好指标。

2．胸部X线检查：

X线检查对确定肺部并发症及与其他疾病(如肺间质纤维化、肺结核等)鉴别有重要意义。主要X线征为肺过度充气：肺容积增大，胸腔前后径增长，肋骨走向变平，肺野透亮度增高，横膈位置低平，心脏悬垂狭长，肺门血管纹理呈残根状，肺野外周血管纹理纤细稀少等，有时可见肺大疱形成。

3．胸部CT检查：

CT检查一般不作为常规检查。但是，在鉴别诊断时CT检查有益，高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中心型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性。

4．血气检查：

可确定低氧血症、高碳酸血症的程度及酸碱平衡紊乱的类型和严重程度。

5．其他实验室检查：

低氧血症，即PaO2<55 mmHg时，血红蛋白及红细胞可增高，红细胞压积>55％可诊断为红细胞增多症。并发感染时痰涂片可见大量中性粒细胞，痰培养可检出各种病原菌，常见者为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等。

三、 诊断与严重度分级：

1. 诊断要点：

⑴临床表现；

⑵病史特征（危险因素和诱因）；

⑶体征及实验室检查；

⑷肺功能测定；用支气管舒张剂后FEV1/FVC<70％可确定为不能完全可逆的气流受限，FEV1占预计值的百分比是判断气流受限严重程度；

⑸血气分析：确定低氧血症、高碳酸血症的程度及酸碱平衡紊乱的类型和严重程度。

2. 严重程度分级（表一）：

表一：慢性阻塞性肺疾病临床严重程度的肺功能分级(吸人支气管舒张剂后)

级别	特征
I级(轻度)	FEVl／FVC<70％，FEVl占预计值百分比≥80％
Ⅱ级(中度)	FEVl／FVC<70％，50％≤FEVl占预计值百分比<80％
Ⅲ级(重度)	FEVl／FVC<70％，30％≤FEVl占预计值百分比<50％
IV(极重度)	FEVl／FVC<70％，FEVl占预计值百分比<30％或FEVl占预计值百分比<50％，或伴有慢性呼吸衰竭

四、 鉴别诊断：COPD应与支气管哮喘、支气管扩张症、充血性心力衰竭、肺结核等鉴别（表二）。

表二 慢性阻塞性肺疾病的鉴别诊断

诊断	鉴别诊断要点
慢性阻塞性肺疾病	中年发病；症状缓慢进展；长期吸烟史；活动后气促；大部分为不可逆性气流受限
支气管哮喘	早年发病(通常在儿童期)；每日症状变化快；夜间和清晨症状明显；也可有过敏性鼻炎和(或)湿疹史；哮喘家族史；气流受限大多可逆
充血性心力衰竭	听诊肺基底部可闻细哕音；胸部X线片示心脏扩大、肺水肿；肺功能测定示限制性通气障碍(而非气流受限)
支气管扩张症	大量脓痰；常伴有细菌感染；粗湿哕音、杵状指；X线胸片或CT示支气管扩张、管壁增厚
结核病	所有年龄均可发病；X线胸片示肺浸润性病灶或结节状空洞样改变；细菌学检查可确诊
闭塞性细支气管炎	发病年龄较轻，且不吸烟；可能有类风湿关节炎病史或烟雾接触史、CT片示在呼气相显示低密度影
弥漫性泛细支气管炎	大多数为男性非吸烟者；几乎所有患者均有慢性鼻窦炎；X线胸片和高分辨率CT显示弥漫性小叶中央结节影和过度充气征

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五、 治疗：
（一）COPD稳定期治疗
1. 治疗目的：
  ⑴减轻症状，阻止病情发展。
⑵缓解或阻止肺功能下降。
⑶改善活动能力，提高生活质量。
⑷降低病死率。
2. 药物治疗：
   用于预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量。根据疾病的严重程度，逐步增加治疗，如果没有出现明显的药物不良反应或病情的恶化，应在同一水平维持长期的规律治疗。根据患者对治疗的反应及时调整治疗方案。常用药物有：
⑴支气管舒张剂：短效β2受体激动剂：沙丁胺醇；抗胆碱药：短效异丙托溴铵；长效噻托溴铵；茶碱类药物；
⑵糖皮质激素：可选用口服或吸入治疗。联合吸入糖皮质激素和β2受体激动剂，比各自单用效果好。
⑶其他药物：祛痰药(黏液溶解剂)：)抗氧化剂：免疫调节剂：疫苗：流感疫苗可减少COPD患者的严重程度和死亡。
3. 氧疗：
COPD稳定期进行长期家庭氧疗对具有慢性呼吸衰竭的患者可提高生存率。具体指征是：
(1) PaO2≤55 mm Hg或动脉血氧饱和度(SaO2)≤88％，有或没有高碳酸血症。
(2) PaO255～60 mm Hg，或SaO2<89％，并有肺动脉高压、心力衰竭水肿或红细胞增多症(红细胞比积>55％)。
4. 外科治疗：
肺大疱切除术：肺减容术： 肺移植术：
（二）COPD分级治疗方案（表三）：
表三 稳定期慢性阻塞性肺疾病的推荐治疗方案
   分级
   特征
   推荐治疗方案
    I级(轻度)
   
  FEV1／FVC<70％，FEV1占预计值百分比≥80％
  避免危险因素；接种流感疫苗；按需使用短效支气管舒张剂
    Ⅱ级(中度)
   
  FEV1／FVC<70％，50％≤FEV1占预计值百分比<80％
  在上一级治疗的基础上，规律应用一种或多种长效支气管舒张剂，康复治疗
    Ⅲ级(重度)
     
  FEV1／FVC<70％，30％≤FEV1占预计值百分比<50％
  在上一级治疗的基础上，反复急性发作，可吸人糖皮质激素  
  IV(极重度)
  FEV1／FVC<70％，FEV1占预计值百分比<30％，或伴有慢性呼吸衰竭
  在上一级治疗的基础上，如有呼吸衰竭，长期氧疗，可考虑外科治疗
（三）COPD急性加重期的治疗原则：
   加重的主要症状是气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等，此外亦可出现全身不适、失眠、嗜睡、疲乏抑郁和精神紊乱等症状。
1. 评估病情严重程度；
2. 控制性氧疗；
3. 抗生素、支气管舒张剂、糖皮质激素治疗；
4. 机械通气（病情需要时）；包括无创和有创机械通气治疗。
5. 其他治疗措施。
（四）康复治疗：
     包括呼吸生理治疗，肌肉训练，营养支持、精神治疗与教育等多方面措施。
1. 呼吸生理治疗：
包括帮助患者咳嗽，用力呼气以促进分泌物清除；使患者放松，进行缩唇呼吸以及避免快速浅表的呼吸以帮助克服急性呼吸困难等措施。
2. 肌肉训练：
有全身性运动与呼吸肌锻炼，前者包括步行、登楼梯、踏车等，后者有腹式呼吸锻炼等。
3. 营养支持：
应要求达到理想的体重；同时避免过高碳水化合物饮食和过高热卡摄入，以免产生过多二氧化碳。