呼吸道抗生素使用

不****生

　　一、吸道感染

　　1.普通感冒

　　不宜给予抗生素。

　　对症治疗居首要地位,包括休息、{MOD}充足水分、退热、减轻卡他症

　　状等。

　　鼻分泌物呈黏稠不透明或变色,仍可能是病毒性鼻寞炎,无需用抗生素,除非这种症状持续7~10d无改善或反而加重,或伴发热、白细胞增高、C反应蛋白增高等,考虑细菌感染,

　　2.鼻窦炎

　　急性感染性鼻窦炎仅0.5%~5%是细菌感染。普通感冒合并病毒性鼻窦炎的机率很高 ,约有60%的自愈率。

　　细菌性鼻窦炎首选对可能病原菌有效的、抗菌谱窄的抗生素,包括青霉素、羟氨苄青霉素。疗程:症状、体征改善后7d,一般为10~14d。治疗中必要时应根据细菌培养与药敏结果调整抗生素的使用。

　　复发性细菌性鼻窦炎的急性发作期或上述治疗3d临床无好转者,应选用对β-内酰胺酶稳定的青霉素类或头孢菌素类抗生素。疗程可以延长至3~4周。

　　澳大利亚：首选阿莫西林15mg/kg, po, Q8h, 5-7d；疗效差时阿莫西林/克拉维酸钾。

　　3.咽炎和/或扁桃体炎

　　单纯根据临床症状、体征,包括发热、咽痛、咽扁桃体充血水肿和渗出等,均不足以区分病毒性或细菌性。

　　对病原尚未确定的扁桃体咽炎患儿也不应急于使用抗生素,经验治疗往往是盲目而无效的,有条件应进行病原学检查。

　　明确为细菌性扁桃体咽炎及其化脓性并发症、非化脓性并发症(风湿病、肾小球肾炎等)者,为消除感染灶均有使用抗生素指征。国内外迄今尚未发现对β-内酰胺类抗生素耐药的GAS,故青霉素仍是极有效、安全、廉价的首选抗生素;羟氨苄青霉素和第一代头孢类抗生素如头孢拉定、头孢唑啉等也可使用。青霉素过敏者可选用大环内酯类抗生素,包括红霉素、罗红霉素和阿齐霉素。

　　疗程　无并发症的细菌性扁桃体咽炎抗生素疗程5~7d;风湿病、肾小球肾炎患儿的咽炎10~14d;一旦出现严重化脓性并发症者,抗生素疗程应视病情而延长。

　　澳大利亚：首先青霉素V, 10mg/kg, po, Q12h, 10d;青霉素过敏时选罗红霉素4mg/kg, iv, Q12h, 10d

　　4.喉炎

　　无并发症的单纯病毒性喉炎无应用抗生素的指征。本病一般呈自限性病程,5~7d可自行缓解,但必须加强对症治疗,并注意急性喉梗阻的防

　　治,必要时加用糖皮质激素。

　　细菌性喉炎首选青霉素G、苯唑青霉素50mg/kg, iv,Q6h、羟氨苄青霉素。如明确为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA),应选用万古霉素;如为耐药流感嗜血杆菌、大肠杆菌,可以选用羟氨苄青霉素+棒酸或第二、三代头孢菌素类。抗生素疗程一般均为5~7d。

　　5.急性会厌炎

　　咽部体检就可以确诊

　　细菌是主要病原,尤其是b型流感嗜血杆菌(Hib),其次有肺炎链球菌、溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌等。

　　首选第三代头孢菌素类如头孢噻肟或头孢曲松。疗程通常为5~7d。

　　澳大利亚：头孢噻肟50mg/kg, iv,Q8h,5d

　　头孢曲松50mg/kg, iv,Qd,5d

　　下呼吸道感染

　　1.急性支气管炎

　　国外有将本病归人咳嗽性疾病, 并明确其主要病原是病毒或系反应性

　　气道疾患,因此病程<7d者很少有使用抗生素指征。

　　细菌性气管支气管炎首选青霉素类抗生素,如青霉素、羟氨苄青霉素、氨苄青霉素。病原菌明确为百日咳杆菌或肺炎支原体、衣原体者选用大环内酯类,如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素和克拉霉素等,病情轻者也可以选用16元环大环内酯类,如螺旋霉素、交沙霉素等。

　　澳大利亚：无需抗生素治疗。虽然细菌定植和浓痰是常见的并发症，但随即对照试验研究显示，抗生素治疗对患者无益处，且可能有害。

　　2.毛细支气管炎

　　本病无常规使用抗生素的指征,抗生素既不能缩短病程,也不能有效地预防继发细菌感染。

　　下列情况下有使用抗生素指征:病情严重者、病程≥7d者、早产儿、未成熟儿、营养缺乏病儿、原有心肺疾病和免疫功能缺陷病者或已明确有细菌感染者。

　　抗生素选择　首选青霉素、羟氨苄青霉素、氨苄青霉素,或第1代头

　　孢菌素,如头孢拉定、头孢唑啉、头孢羟氨苄等。

　　澳大利亚：利巴韦林气雾剂对RSV最有效。

　　3.CAP

　　3.1我国：根据轻、中、重度选择（指南没详细说明如何区分）

　　3.1.1轻-中度：门诊治疗。首选PG，or 羟氨苄青霉素 or 氨苄青霉素 or 第一代头孢（头孢羟氨苄，头孢唑啉），备选第二代口服头孢（头孢克洛，头孢丙烯）

　　对1～3个月龄患儿：要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可首选大环内酯类抗生素，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。

　　对4～5岁患儿：除RSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至80～90mg/（kg.d），也可以选择阿莫西林/克拉维酸（7：1剂型）、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择。

　　对＞5岁～18岁患儿：主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原学地位突出，可首选大环内酯类口服，8岁以上儿童也可口服四环素。若起病急、伴有脓痰，应疑及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量80～90mg/（kg.d）

　　3.1.2重度：住院治疗。

　　要考虑选择的抗生素能够覆盖SP、HI、MC、和SA；要考虑MP和CP病原。要考虑病原菌耐药，例如SP耐药以PISP为主；HI、MC产β内酰胺酶致耐药；SA在社区CAP中主要是甲氧西林敏感的金葡菌（MSSR）、甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌（MSCONS）[II]。由此我们可以首选下列方案之一，胃肠道外给药：

　　○1阿莫西林/克拉维酸（2：1）或氨苄西林/舒巴坦（2：1）；

　　○2头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；

　　○3怀疑SA肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选；

　　○4考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟；

　　（3）目标准治疗——病原菌一旦明确，选择抗生素就是针对该病原。

　　3.1.3针对病原菌

　　肺炎链球菌：PSSP首选青霉素，PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林，PRSP首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素。

　　流感嗜血杆菌、卡它莫拉菌：首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦，备选第2～3代头孢菌素或新一代大环内酯类。

　　葡萄球菌：MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选第1～2代头孢菌素。MRSA、MRCNS首选万古霉素或联合用利福平。

　　肠杆菌科细菌（大肠杆菌、肺炎克雷伯杆菌、变形杆菌等）：不产生ESBLs菌首选头孢他啶、头孢哌酮、替卡西林/克拉维酸、哌拉西林/三    唑巴坦等，产ESBLs菌首选亚胺培南、美罗培南、帕尼培南。产AmpC酶者可首选头孢吡肟。

　　铜绿假单胞菌：轻度者首选头孢哌酮/舒巴坦、头孢他啶、头孢吡肟、哌拉西林/三唑巴坦；危重者宜抗生素联合治疗，可选择第3代头孢菌素或碳青霉烯类联合喹诺酮或丁胺卡那，鉴于药物可能引起不良反应，使用前应告知家长、征得同意并签署知情同意书。

　　B组链球菌：首选大剂量青霉素、阿莫西林、氨苄西林。

　　厌氧菌：首选青霉素联用可林霉素或甲硝唑，或阿莫西林、氨苄西林。

　　单核细胞增多性李司特菌：首选按阿莫西林、氨苄西林。

　　嗜肺军团菌：首选大环内酯类，可联用利福平。

　　百日咳杆菌、肺炎支原体、衣原体：首选大环内酯类，8岁以上可选择多西环素。

　　3.2澳大利亚：抗生素使用指南

　　3.2.1根据年龄划分：

　　（1）出生至生后1周

　　若为新生儿败血症致病菌：青霉素，30mg/kg, iv, Q12h, 用至胎龄41周后改为Q6h, 7d；加 庆大霉素。（我国是明确定为儿科慎用的药物J）

　　出生后3-7d发病者：应考虑单纯疱疹病毒性肺炎

　　（2）出生1周至4个月以下

　　无发热：红霉素10mg/kg, iv or po,  Q4-6h, 7-14d (我们常规是支原体肺炎并发热时的首选)

　　发热或已除外衣原体感染：青霉素，30mg/kg, iv, Q12h, 7d

　　病情重（全身中毒症状，氧气依赖）：头孢噻肟,25mg/kg, iv Q8h, 7d

　　(3) 出生4个月至5岁以下

　　轻度：阿莫西林25mg/kg, po Q8h, 7d

　　中度：青霉素30mg/kg, iv Q6h, 7d

　　重度：头孢噻肟,25mg/kg, iv Q8h, 7d

　　头孢曲松,25mg/kg, iv Qd, 7d

　　(4) 5-15岁

　　轻度：阿莫西林25mg/kg, po Q8h, 7d + 罗红霉素4mg/kg, po Q12h, 7d

　　重度：青霉素30mg/kg, iv Q6h, 7d  +罗红霉素4mg/kg, po Q12h, 7d

　　3.2.2根据病原菌：葡萄球菌： 双/氟氯西林；头孢噻吩or头孢唑啉

　　肺炎链球菌：首选青霉素iv或阿莫西林po；次选头孢噻吩、罗红霉素、头孢呋辛酯。

　　PRSP：首选青霉素iv Q4h；次选头孢曲松、头孢噻肟。

　　流感嗜血杆菌：首选青霉素iv或阿莫西林po；次选阿莫西林/克拉维酸、头孢曲松、头孢噻肟、头孢呋辛酯、多西环素。

　　铜绿假单胞菌：首选庆大霉素+：替卡西林/克拉维酸 or哌拉西林/三唑巴坦or头孢噻肟or头孢曲松。次选庆大霉素+：头孢他啶or头孢吡肟。

j****1

好文章，谢谢楼主分享，收了！

y***e

好帖！中国少了抗生素就不会用药了！