急诊常见病 -急性心肌梗塞

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　　【病史采集】

　　1.最常见的典型症状为突然出现的胸骨后持续性压榨性疼痛，程度重于心绞痛。可向左上肢或颈部放射，伴有乏力、恶心、呕吐、大汗及濒死的恐惧感。

　　2.病史应注意是否为胸骨后或心前区突然出现的疼痛或压榨感，与呼吸无关。应与心绞痛、肺梗塞、主动脉夹层瘤、自发性气胸、胃及胆囊穿孔等相鉴别。

　　3.老年人的心肌梗塞可表现为“无痛性”或“上腹痛”。

　　【体格检查】

　　1.体检须注意病人有无颜面苍白、皮肤湿冷、休克。

　　2.听诊应注意有无奔马律、心包摩擦音、心律失常、急性左心衰竭等体征。

　　【实验室检查】

　　1.迅速进行常规心电图检查，必要时加做V7、V8、V9及ＲV2、V3、V4导联。要注意超急性期的Ｔ波改变（高耸Ｔ波）以及ST段、T波的演变过程。

　　2.检验包括白细胞计数、出凝血时间、血沉、血清酶（GOT、CPK、LSH、XPK－MV、LDH）学检查。

　　3.放射性核素心肌显像。

　　4.彩色超声多普勒检查。

　　5.二十四小时动态心电图检查。

　　【诊断】

　　典型的胸骨后压榨性疼痛；心电图动态演变符合急性心肌梗塞改变；心肌酶学增高。三项中具备二项即可确诊为急性心肌梗塞。

　　【治疗原则】

　　1.心肌梗塞一周内应绝对卧床休息，住入ICU病房，连续监测心律、节律、血压、呼吸、血氧饱和度。

　　2.低脂流质饮食，保持大便通畅。

　　3.迅速有效止痛，视情给予**、**及其他镇痛药。

　　4.持续低流量吸氧。

　　5.扩张冠状血管药物：

　　硝酸甘油10～20mg加入葡萄糖溶液中静滴10～20ug/分钟。低血压者慎用。

　　消心痛：10mg一日三次，口服。

　　心痛定：10mg一日三次，口服。

　　6.静脉内溶栓治疗，可选用：

　　尿激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液100ml，30分钟滴完。

　　链激酶150万单位加入5%葡萄糖溶液150ml，60分钟滴完。

　　重组组织型纤溶酶原激活剂：首剂10mg，3～5分钟内注入；第一小时静滴50mg；第三小时内静滴40mg，总量为此100mg。

　　溶栓后应予以静脉滴注肝素，通常500～1000单位/小时，连用五天。

　　7.有条件可行经皮腔内冠状动脉成形术。

　　8.心源性休克的治疗：

　　密切观察血压、尿量、中心静脉压、肺毛细血管压和心排量的变化。

　　根据血流动力学监测结果来决定补液量。

　　应用血管活性药物，如多巴胺或多巴酚丁胺。

　　纠正酸中毒，可用碳酸氢钠静脉滴注。

　　纠正电解质平衡失调，特别应注意低血钾、低血镁和低血氯。

　　有室上性心动过速者，可适当使用洋地黄制剂。