多排螺旋CT对冠心病诊断的应用

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随着影像技术的发展，多排螺旋CT（Multi-detector row spiral Computed Tomography，简称 MDCT)，尤其是64排MDCT，不仅能够显示冠状动脉狭窄病变，并且成为能够清楚显示冠状动脉早期管壁斑块的无创伤的影像学方法，在此方面优于常规的冠状动脉造影等其它影像学技术。
   MDCT冠状动脉成像可以在门诊完成，方便、安全、省时，价格适中，越来越多的患者愿意接受此项检查以明确自己有无冠心病或排除冠心病，临床大夫也乐意让疑似冠心病的患者行冠状动脉CT造影检查以明确诊断。本文仅就冠状动脉CT检查适应证、禁忌证，以及需要注意的问题做一简单介绍。
一、适合冠状动脉CT检查的患者
1、临床症状疑似冠心病而临床其它无创检查（包括心电图、运动试验）不能明确诊断或除外冠心病的人群。 ①劳累或精神紧张时出现胸骨后或心前区闷痛，或紧缩样疼痛，并向左肩、左上臂 放射，持续3～5 分钟，休息或服用消心痛之类药物后能缓解者；
②体力活动时出现胸闷、心悸、气短，休息后自行缓解者；
③出现与运动有关的头痛、牙痛、腿痛等；
④夜晚睡眠枕头低时，感到胸闷憋气,需要高枕卧位方感舒适者。
2、中－高度以上冠心病危险因素人群（具有2项以上危险因素，包括无症状者）
①高脂血症患者；
②糖尿病患者，糖尿病易引起心血管病这一事实已被公认；
③高血压患者，血压升高是冠心病发病的***危险因素；
④长期吸烟患者，吸烟者与不吸烟者比较，本病的发病率和死亡率增高2～6 倍；
⑤肥胖患者，向心性肥胖者具有较大的危险性；
⑥有冠心病家族史的患者，患冠心病的几率约为没有冠心病家族史患者的6倍（中国慢性病预防与控制，1993）；
⑦年龄，即男性≥45岁，女性≥55岁。
3、冠心病药物治疗后、冠状动脉支架置入术后或冠状动脉搭桥术后随访，特别是治疗后再次出现冠心病症状或症状加重患者4、心脏外科术前须除外冠心病患者。
5、家族性高胆固醇血症和川崎病等患者（包括有症状的年轻患者）。
二、心脏冠状动脉检查不适宜或禁忌的患者
1、对造影剂（碘）过敏者：既往使用过含碘造影剂，虽然很少发现过敏休克等严重过敏反应，但轻度的过敏反应也属于禁忌或慎用的范围。
2、严重的甲状腺功能亢进。
3、孕妇、正在受孕或怀疑受孕者。
4、严重心、肝、肾功能衰竭者：短时间内注射大量的造影剂会加重心、肝、肾脏负担。
5、正在服用二甲双胍者。在造影剂注射前两天及其后两天，应短暂停用二甲双胍类药物，以防止因急性肾功能衰竭所致的乳酸酸中毒。
6、心律失常或心律过快者：房颤、偶发室性早搏、起搏器术后患者，只要心律齐且心律慢，也能行CT冠状动脉造影检查。64排MDCT冠状动脉成像，心律应控制在70次/分钟以下（双源CT除外）。
三、心脏冠状动脉CT检查的价值和限度
1.应用价值：
①冠状动脉斑块的诊断价值：约50％健康人在30岁前已开始出现冠状动脉粥样硬化病变，而在40岁以前，冠状动脉粥样病变的发生率达到80％。在出现症状之前，CT发现冠状动脉钙化斑块的敏感性和特异性均达到95％以上；发现纤维斑块的敏感性为82％，特异性为87％；诊断软斑块（脂质斑块）的敏感性为82～92％，特异性为87％左右。
②冠心病的诊断价值：CT诊断冠心病（血管狭窄50％以上）的敏感性为83％，特异性为93％左右。因此，MDCT在门急诊对冠心病的筛查，安全简便有效，减少了冠状动脉造影的不必要性（阴性预测值高达95％～100％）。
③急性冠脉综合征的诊断价值：急性冠脉综合征主要包括不稳定心绞痛、急性心肌梗死和猝死，是临床防范的主要内容。MDCT诊断敏感性和特异性分别为94％和96％。国外Hoffmann的研究结果显示，74％的拟诊急性冠脉综合征患者经MDCT排除，从而减少了70％不必要的住院检查和治疗。筛查出的阳性患者，在评估了病变的程度、累及支数和范围、斑块的特性等，在行冠状动脉造影之前，为PCI或冠状动脉搭桥（CABG）治疗方案的确定提供了有用的信息。
④CT可对冠心病治疗疗效，包括药物治疗、冠状动脉支架术和冠状动脉搭桥术等，进行即刻或中长期疗效评估。
2、应用限度和不利影响
①对短时间内注射大量造影剂，对重症患者有一定风险。急性心肌梗死、急性肺栓塞、慢性肺动脉高压和心功能衰竭、急性主动脉夹层等，CT检查有一定风险。
②造影剂不良反应或造影剂外溢。非离子型含碘造影剂最常见的不良反应是恶心、呕吐及皮疹，发生率约0.33％～0.67％，过敏性休克、意识丧失等严重不良反应罕见。造影剂常见的不良反应经对症处理后会很快消除。
③图像质量不满意。因为心脏是不停跳动的器官，心律不齐的患者会使图像产生错层导致漏诊或误诊，太快的心律容易导致运动伪影，致使冠状动脉管腔不能观察或边缘模糊不清。服用β受体阻滞剂（如临床常用的倍它乐克和氨酰心胺等）可降低心律，从而提高冠脉图像质量。
④X线辐射。人每年接受自然界射线辐射的有效剂量为2毫希沃特（mSv），每张X光胸片的剂量为0.1mSv左右，一次多排螺旋CT冠状动脉造影所接受的有效X线辐射剂量约为6～15 mSv，高于传统冠状动脉造影（2～6 mSv），与同位素心肌灌注显像相当。目前，CT技术人员尝试多种方法减低X线剂量，一方面通过降低球管电流和电压,剂量可以减少了30～50％。另一方面，通过缩小采集图像的数量（如前瞻性门控技术），降低剂量50～80％。
综上所述，MDCT冠状动脉检查无疑是筛查和诊断冠心病的良好手段，一方面提供了冠状动脉粥样硬化病变及其程度的诊断信息，尽可能做到早期发现、早期诊断和早期治疗。另一方面，MDCT排除冠心病诊断价值高，从而避免不必要的冠状动脉造影检查，对冠心病治疗后复查提供了直接显像的手段。但是，CT技术的应用，应严格掌握适应证，严格控制图像质量，尽量减少CT检查的次数，不要在短时间内行多次MDCT检查。