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一、消化道出血的病因
1.上消化道出血
1)消化性溃疡、食管胃底静脉曲张破裂、急性糜烂出血性胃炎、胃癌是最常见的原因
2)食管疾病:食管贲门粘膜撕裂伤、食管癌、食管损伤(器械检查、异物、放射性损伤;强酸、强碱、等化学制剂所致损伤)、食管炎、食管憩室炎、主动脉瘤破入食管等
3)胃十二指肠疾病:息肉、恒颈动脉破裂、胃间质瘤、门脉高压性胃病、血管瘤、异物或放射性损伤、吻合口溃疡、十二指肠憩室、促胃液素瘤等
4)胆道出血。如胆管或胆囊结石,胆道蛔虫病,胆囊或胆管癌、胆道术后损伤,肝癌、肝脓肿或肝血管瘤破入胆道
5)胰腺疾病累及十二指肠,如胰腺癌或急性胰腺炎并发脓肿溃破。
2.中消化道出血
肠血管畸形、克罗恩病、肠憩室、钩虫感染、各种良恶性肿瘤(小肠间质瘤、淋巴瘤、腺癌、神经内分泌肿瘤)、缺血性肠病、肠系膜动脉栓塞、肠套叠及放射性肠炎。
3.下消化道出血
痔、肛裂是最常见原因。其他常见的有肠息肉、结肠癌、静脉曲张、神经内分泌肿瘤、炎症性病变(溃疡性结肠炎、缺血性肠炎、感染性肠炎等)、肠道憩室、血管病变、肠套叠等。
4.全身性疾病
1)血管性疾病:如过敏性紫癜、动脉粥样硬化、结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮、遗传性出血性毛细血管扩张、弹性假黄瘤及Degos病。
2)血液病:如血友病、原发性血小板减少性紫癜、白血病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。
3)其他:如尿毒症、流行性出血热、钩端螺旋体病等。
二、上消化道出血诊断的确立
根据呕血、黑粪和失血性周围循环衰竭的临床表现,呕吐物或黑粪隐血试验呈强阳性,血红蛋白浓度、红细胞计数及血细胞比容下降的实验室证据,可作出上消化道出血的诊断,但必须注意以下情况:
排除消化道以外的出血因素
(1)排除来自呼吸道的出血:咯血与呕血的鉴别诊断可参阅《诊断学》有关章节。
(2)排除口、鼻、咽喉部出血:注意病史询问和局部检查。
(3)排除进食引起的黑粪:如动物血、炭粉、铁剂或铋剂等药物。注意询问病史可鉴别。
三、出血严重程度的估计和周围循环状态的判断
成人每日消化道出血>5ml粪便隐血试验出现阳性
每日出血量50ml可出现黑粪
胃内储积血量>250ml可引起呕血
一次出血量<400ml时,因轻度血容量减少可由组织液及脾脏贮血所补充,一般不引起全身症状。
出血量>400m1,可出现全身症状,如头昏、心慌、乏力等。
短时间内出血量>1000ml,可出现休克表现。
当患者消化道出血未及时排除,可通过观察其循环状态判断出血程度。**性低血压提示早期循环容量不足,即由平卧位改为坐位时,血压下降幅度大于15~20mmHg、心律加快大于10次/分。
如收缩压低于90mmHg、心律大于120次/分,伴有面色苍白、四肢湿冷、烦躁不安或神志不清则已进入休克状态,属严重大量出血。
四、判断出血是否停止
由于肠道内积血需经数日(一般约3日)才能排尽,故不能以黑粪作为上消化道继续出血的指标。下列情况应考虑有消化道活动出血:
①反复呕血,或黑粪次数增多、粪质稀薄,伴有肠鸣音活跃;
②周围循环状态经充分补液输血而未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化;
③血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降,网织红细胞计数持续增高;
④补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。
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