消化道出血

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　　【症状】

　　1.呕血和黑便（警示：是消化道出血的特征性表现。上消化道大量出血后，均有黑粪。出血部位在幽门以上者常伴有呕血。黑便呈柏油样，粘稠发亮。高位小肠出血乃至右半结肠出血，如血在肠腔停留较久亦可呈柏油样。）

　　2.血便和暗红色大便（警示：多为中或下消化道出血的临床表现，一般不伴有呕血。上消化道出血量大血液在肠内推进快者，亦可表现为暗红色大便甚至鲜红色。）

　　3.头昏、心慌、乏力（警示：出血量>400ml时），突然起立发生晕厥、肢体冷感、心律加快、血压偏低等

　　4.发热（警示：消化道出血后，部分患者在24小时内出现低热，持续3~5天后将至正常。可能与周围循环衰竭导致体温调节中枢的功能障碍有关。）

　　【体征】

　　皮肤巩膜苍白。出血量大时，可出现心律快、血压降低。

　　【辅助检查】（警示：胃镜和肠镜时明确消化道出血病因、部位和出血情况的首选方法。内镜检查多主张在出血后24小时~48小时内进行检查。内镜检查前，需先纠正休克、补充血容量、改善贫血及使用止血药物。如有大量活动性上消化道出血，可先置胃管，抽吸胃内鸡血，并用生理盐水灌洗，以免积血影响观察。）

　　电子纤维胃十二指肠镜检查

　　电子纤维结肠镜检查

　　【需完善的检查】

　　全血细胞计数+五分类（警示：入院时急查，下列情况为输浓缩红细胞的指征：收缩压<90mmHg，或较基础收缩压降幅>30mmHg；心律增快（>120次/分）；血红蛋白<70g/L或血细胞比容<25%。输血量以使血红蛋白达到70g/L左右为宜。输血需签署知情同意书。）

　　尿常规（含尿沉渣定量+镜检）

　　粪便常规+隐血试验

　　贫血

　　网织红细胞计数（Ret）（流式细胞仪法）

　　血型鉴定（玻璃柱法）（警示：入院时急查）

　　生化全项（含电泳）（警示：入院时急查，血中尿素氮浓度可暂时升高。约24~48小时可达到高峰，大多不超出14.3mmol/L，3~4日后将至正常。另外可出现因循环血容量降低而引起的肾前性功能不全所致的氮质血症和大量或长期失血所致肾小管坏死引起的肾性氮质血症。）

　　术前凝血功能监测（警示：入院时急查）

　　甲功全套监测（快速法）

　　红细胞沉降率（ESR）（仪器法）

　　C-反应蛋白

　　甲、乙、丙全套

　　人类免疫缺陷病毒抗体测定（Anti-HIV）

　　快速血浆反应素试验（RPR）

　　血浆氨测定

　　血气分析（特检科）（含血气针）

　　肿瘤标志物

　　恶性肿瘤生长因子（TSGF）测定

　　14碳呼气试验

　　幽门螺杆菌抗体测定

　　常规心电图检查（十二通道）

　　彩色多普勒超声腹部常规检查

　　心脏彩色多普勒超声检查+左心功能

　　常规肺功能

　　螺旋CT平扫+增强（腹部）

　　数字化X线摄影  胸部正侧位

　　数字化X线摄影  腹部立位片

　　电子纤维胃十二指肠镜检查（普通）（警示：对于出血者，24小时检查诊断率高。警示：胃镜前需完善血常规、凝血功能、甲乙丙肝、HIV、RPR、心电图。）

　　达克罗宁胶浆

　　电子纤维结肠镜检查（普通）（警示：1.肠镜前需完善血常规、凝血功能、甲乙丙肝、艾滋病、梅毒、心电图。2.准备肠道：65岁以下病人：糖盐水+甘露醇口服，或糖盐水+50%硫酸镁溶液口服；65岁以上病人：复方聚乙二醇电解质散口服；3.需行内镜下治疗的病人忌用甘露醇；4.行肠道准备的患者需给予适量补液；禁忌：肛管直肠狭窄，肠镜无法插入时，不宜做肠镜检查。有腹膜**症状的患者，如肠穿孔、腹膜炎等，禁忌做此项检查。肛管直肠急性期感染或有疼痛性病灶，如肛裂、肛周脓肿等，避免做肠镜检查。妇女月经期不宜检查，妊娠期应慎做。年老体衰、严重高血压、贫血、冠心病、心肺功能不全者，不宜做肠镜检查。腹腔、盆腔手术后早期，怀疑有穿孔、肠瘘或广泛腹腔粘连者，禁忌做此项检查。）

　　盐酸丁卡因胶浆

　　胶囊内镜检查

　　【治疗】

　　一、一般措施

　　禁食（警示：活动性出血期间）

　　心电监测

　　指脉氧监测

　　计24小时出入量

　　中心给氧氧气吸入

　　乳酸钠林格注射液

　　羟乙基淀粉氯化钠注射液

　　输注悬浮红细胞

　　0.9%氯化钠注射液  500ml+10%氯化钾注射液 10ml（警示：注意观察尿量）

　　二、止血措施

　　1.药物止血

　　1）凝血酶（500-1000u溶于生理盐水或凉牛奶50-100ml口服，每6小时一次。）

　　2）重酒石酸去甲肾上腺素注射液（8mg溶于100ml生理盐水中口服，每6-8小时一次。）

　　3）抑酸药物

　　奥美拉唑注射液

　　埃索美拉唑注射液

　　泮托拉唑注射液

　　兰索拉唑注射液

　　4）血管活性药物

　　A： 注射用生长抑素（250ug+0.9%氯化钠注射液20ml 静推）

　　注射用生长抑素（2750ug+0.9%氯化钠注射液50ml 微量泵泵入）

　　注射用生长抑素（3000ug+0.9%氯化钠注射液50ml 微量泵泵入）

　　B： 奥曲肽注射液（1支+0.9%氯化钠注射液20ml 静推）

　　奥曲肽注射液（5支+0.9%氯化钠注射液50ml 微量泵泵入）

　　5）注射用血凝酶

　　6）维生素K1注射液

　　2.内镜止血

　　1）食管胃底静脉曲张出血

　　A：经胃镜食管静脉曲张治疗术（曲张静脉套扎）

　　经胃镜食管静脉曲张治疗术（硬化剂注射）

　　经胃镜食管静脉曲张治疗术（组织胶注射治疗）

　　B：经颈内静脉肝内门腔静脉分流术(TIPS)

　　2）非静脉曲张出血

　　A：经胃镜特殊治疗（局部喷洒止血剂：5％孟氏液、8％冰去甲肾上腺素溶液、凝血酶、立止血。）

　　B：经胃镜特殊治疗（局部注射药物：肾上腺素注射止血(1:100000肾上腺素 10-20ml)、无水乙醇、硬化剂。）

　　C：经胃镜特殊治疗（热探针及APC治疗术、止血夹。）

　　经胃镜微波、电凝治疗

　　经胃镜激光治疗

　　D：数字减影（警示：内镜治疗不成功时，可通过血管介入栓塞胃十二指肠动脉。）

　　E：请外科会诊

　　手术治疗

　　3）中下消化道出血

　　A：对症治疗（警示：炎症及免疫性病变：较为常见，如重型溃疡性结肠炎、克罗恩病、过敏性紫癜等，应通过抗炎达到止血目的。）

　　a：大出血时

　　琥珀酸氢化可的松（300-400mg/天）

　　甲强龙（40-60mg/天）

　　病情缓解后可改口服

　　波尼松（20-60mg/天）

　　b：注射用生长抑素

　　奥曲肽注射液

　　c：柳氮磺吡啶（适用于少量慢性出血）

　　美沙拉嗪（适用于少量慢性出血）

　　B：血管畸形（警示：小肠、结肠粘膜下静脉和粘膜毛细血管发育不良出血常可自行止血，但再出血率高，可达50%。）

　　经内镜结肠治疗

　　经肠镜微波、电凝治疗

　　经肠镜激光治疗

　　经肠镜电切射频治疗

　　重酒石酸去甲肾上腺素注射液（保留灌肠）

　　C：数字减影（警示：急诊肠镜发现出血病灶，内镜不能止血的，可肠系膜上、下动脉血管介入栓塞治疗。）

　　D：请外科会诊   手术治疗

　　【高风险诊疗项目】

　　输注悬浮红细胞、胃镜、肠道准备、肠镜、经内镜结肠治疗、经胃镜特殊治疗、经胃镜微波、电凝治疗、经胃镜激光治疗