肾结石的诊疗常规

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　　【 病史采集 】

　　1. 疼痛：是肾结石的主要症状，一般是腰部和上腹部隐痛和钝痛。当结石嵌顿肾盂、尿管连接部时产生绞痛，并向下腹部放射，同时伴有恶心、呕吐。发作时间持续几分钟至几小时不等。

　　2. 血尿：常在疼痛或活动后出现肉眼血尿或镜下血尿，后者多见。约20%患者在疼痛发作时可无血尿，也有病人偶因无痛性血尿就诊。

　　3. 脓尿：合并感染时可见脓尿，急性发作时可有发冷、发热、腰痛、尿急、尿频、尿痛等症状。

　　4. 排石史：急***痛发作后尿液中可能有结石或尿砂排出。

　　5. 尿闭：双肾结石引起两侧尿路梗阻的尿闭，或孤立肾的肾结石，或一侧结石梗阻而对侧发生反射性尿闭。

　　6. 肾结石引起两侧肾功能损害，可出现尿毒症的一系列症状，如恶心、呕吐等。

　　【 体格检查 】

　　1. 发病时脊肋角有触痛或肾区叩击痛。

　　2. 结石梗阻引起严重肾积水时，可在腰部或上腹部扪及包块。

　　【 辅助检查 】

　　1. 尿液检查：

　　（1） 常规可见红细胞，特别在绞痛后出现，合并感染时有白细胞、脓细胞及轻度蛋白尿。

　　（2） 尿液pH值、盐类晶体检查及24小时尿钙、磷、尿酸、草酸、胱氨酸等测定有助于发现结石的病因。

　　（3） 尿培养：在合并感染时则细菌培养阳性，多为革兰阴性菌。

　　2．血液检查：

　　（1） 测定血钙、血磷：血钙 > 2.7mmol/L（11mg/dl）或血磷 < 0.8mmoL/L（2.5mg/dl）时，应考虑甲状旁腺功能亢进症的可能。尿酸结石时血尿酸 >440μmoL/L。

　　（2） 血清总蛋白和白蛋白的比值，血钙可分为两部分，即游离钙和结合蛋白钙。正常人的比例是每1克血钙有0.5毫克结合蛋白钙，但当甲状旁腺功能亢进时，游离钙离子增加，因此血清白蛋白往往升高。

　　（3） 血清尿素氮和肌酐在肾结石致使总肾功能下降时均升高。

　　3．B超检查：可明确结石的存在和了解肾积水情况，尤其对于阴性结石有帮助。单纯显示肾积水可提示同侧输尿管结石的可能，也可作为治疗后疗效评测的手段之一。

　　4．X线检查：

　　（1） 尿路平片90%以上的结石可以显影，为诊断肾结石的重要手段。

　　（2） 静脉尿路造影：可明确结石的位置和双肾功能。注：肾绞痛期及肾绞痛缓解后三天内不应行此检查。

　　（3） 逆行尿路造影：不作为常规检查，仅适用于静脉尿路造影诊断仍不明确，X线阴性结石、碘过敏者、IVU不显影者采用。

　　5．核医学检查：可判断结石对肾功能及尿流的影响，但一般不作为首选方法。

　　6．CT检查：可以明确X线阴性结石和明确X线阳性结石，诊断率极高。造影剂强化可以了解双肾分肾功能情况，特别是肾绞痛期优于静脉尿路造影。

　　【 诊    断 】

　　肾结石的诊断一般不难，通过上述症状、体检、必要的辅助检查，多数病例可以确诊。但不能满足于肾结石诊断，同时应了解结石大小、数目、形态、部位、有无梗阻或感染、肾功能情况以及潜在病因和输尿管是否通畅。

　　【 鉴别诊断 】

　　1．胆石症、胆囊炎、溃疡病、胰腺炎、急性阑尾炎等所引起的疼痛，可与肾结石的疼痛相混淆，但尿中常无红细胞。

　　2．肾结核：可表现血尿及肾内钙化灶，但有明显的进行性尿路**征。X线平片上钙化灶多分布在肾窦质内，为斑片状，密度不均匀。

　　3．肾肿瘤：本病可表现为腹痛及血尿。X线平片可有肿瘤区钙化，有时易于结石混淆，尿路造影、B超及CT检查可发现占位性肿块。

　　4．腹腔内淋巴结钙化，胆道结石等在X线平片均可显示阴影，但侧位平片它们位于椎体前方，而肾结石位于椎体前缘之后。静脉尿路造影和CT检查可进一步明确诊断。

　　5．女性患者有时需与卵巢囊肿扭转及宫外孕鉴别，一般经过短时间的观察，必要时行妊娠尿试验及穿刺检查盆腔有无出血，即能确诊。

　　【 治疗原则 】

　　非手术治疗：

　　1．肾绞痛治疗：常用方法为：

　　（1） 疼痛剧烈者可肌注阿托品或654-2及度冷丁、强痛定、***、双氯酚酸钠、硫酸镁、维生素K3、黄体酮、**，口服心痛定等解痉止痛药物。持续性肾绞痛上述方法治疗无效可用0.25%普鲁卡因80ml作肾囊封闭。

　　（2） 针灸疗法：取足三里、肾俞、三阴交等穴位，采用强**手法。

　　（3） 指压止痛：指压患侧骶棘肌外缘及第三腰椎横突处压痛点。

　　（4） 急诊行体外碎石，可达到立竿见影止痛效果。

　　（5） 必要时逆行输尿管插管解除梗阻，以求止痛。

　　2．非手术疗法指征：

　　（1） 结石直径在0.6cm以下；

　　（2） 结石光滑无毛刺；

　　（3） 肾功能正常，无输尿管及肾盂输尿管连接部狭窄；

　　（4） 无明显梗阻和感染。

　　3．非手术疗法方法：

　　（1） 大量饮水，使尿量达每日2000ml以上，促使结石的排出；

　　（2） **排石的方法是适量运动及叩击肾下盏，可倒立排石；

　　（3） 服用排石药物；

　　（4） 输液加速尿冲击治疗。

　　手术治疗：

　　1．手术适应证：

　　（1） 反复发作肾绞痛，经药物治疗不能排出的肾结石；

　　（2） 合并严重梗阻、感染危及肾实质；

　　（3） 急性梗阻性无尿或少尿；

　　（4） 无功能的脓肾；

　　（5） 结石引起癌变或癌合并结石。

　　2．术式选择：

　　（1） 肾盂切开取石术：适用于肾盂、肾盏内结石；

　　（2） 肾窦内肾盂切开取石术：适用于大的肾盂结石；

　　（3） 肾实质切开取石术：适用于较大的鹿角状结石，估计经肾盂切口不能取出者；

　　（4） 肾部分切除术：适用于肾上、下极的多发性结石；

　　（5） 离体肾切开取石及自体肾移植术：适用于多发性鹿角状结石或复杂性结石；

　　（6） 肾切除术：适用于合并脓肾、肾功能严重破坏，对侧肾功能良好者；

　　（7） 双侧肾结石，一般是选择病变较轻、功能较好、结石少而易取的一侧先行手术，待情况改善后再作对侧；

　　（8） 肾造口术：肾结石积水合并感染为脓肾，全身情况甚差或对侧肾功能 损害，可暂作肾造口术，待情况改善后，再制定下一步处理方案；

　　（9） 体外冲击波碎石：采取综合措施可使约80%以上的肾结石病人避免手术，治愈率可达90%以上。一般以3cm以下的结石碎石效果好，大的结石可分几次进行，要求结石侧输尿管通畅，肾功能良好，未并发感染。

　　（10）经皮肾镜技术 适用于多数复杂肾结石和输尿管上段结石。

　　【 疗效标准 】

　　治愈：无残留结石，尿常规检查正常，无泌尿系感染、手术切口愈合；

　　好转：尚有残余结石或遗有泌尿系感染。

　　【 出院标准 】

　　无残留或少许残余结石，无泌尿系感染，手术切口愈合。

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感谢楼主的分享，一个小小的结石里面的学问可真不少啊。