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[病例讨论] 【优秀病例展示活动】+(转帖)+《直肠癌肝转移1例》

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发表于 2014-3-18 18:07 | 只看该作者 回帖奖励 |倒序浏览 |阅读模式

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  病例简介

        病史

        患者男性,43岁,2012年9月无明显诱因出现大便间断带血,无发热、腹痛腹泻。当地医院考虑“痔疮”并给予治疗,症状无缓解。2013年8月患者出现大便4~5次/天,不成形、带血。当地医院结合肠镜、活检病理以及正电子发射计算机断层扫描(PET)-CT的结果考虑为直肠癌肠周淋巴结转移、肝转移,遂来我院就诊。

        入院检查及诊断

        体格检查一般情况好,浅表淋巴结无肿大,直肠指检未触及肿物,退指指套带血。血清学检查癌抗原(CA)19937.84ng/ml(0~37ng/ml),癌胚抗原(CEA)10.20ng/ml(0~5ng/ml),CA24228.466U/ml(0~20U/ml)。

        腹盆腔CT直肠中下段可见长度约6cm不规则肠壁增厚,累及3/4周至全周,最大厚度约1.5cm,黏膜面不规则分叶状,外缘毛糙。直肠及骶前间隙多发结节,大者约1.1cm。肝脏多发低密度灶,大者约0.9cm,部分边界清晰锐利,部分边界不清。考虑直肠中下段癌,侵犯外膜,伴肠周及骶前多发淋巴结转移;肝脏多发低密度灶,部分为囊肿,部分警惕转移瘤(图1)。

        腹部磁共振扫描(MR)肝右叶边缘可见异常信号小结节,约0.7cm,边缘不规则,T1WI/DUAL为低信号,T2WI/FS为高信号,增强扫描环状强化。余肝另可见多发结节,边缘清楚,增强扫描无明显强化。考虑:①肝右叶结节,转移瘤可能性大;②余肝多发囊肿。

        诊断直肠腺癌pT3N2M1Ⅳ期、肝转移瘤、盆腔淋巴结转移。

        第一次MDT查房

        查房意见鉴于患者直肠癌病灶为局部晚期,侵犯外膜,伴肠周及骶前多发淋巴结转移,且患者目前无明显梗阻、出血等急性症状,拟先行术前放疗以降低术前分期、提高手术切除率,再行直肠病灶及肝转移病灶同期切除。

        治疗过程患者于2013年10月14~18日行术前放疗,方案为25Gy/5F/5D。

        放疗1月后,患者复查盆腔MR:直肠病变较前缩小,但仍有肿瘤残存;骶前、直肠系膜多发肿大淋巴结较前缩小。复查腹部MR:①肝左外叶、尾状叶及肝右叶被膜下新发结节灶,考虑新发肝多发转移瘤;②原肝右前上段转移瘤较前增大,考虑转移瘤进展。

        第二次MDT查房

        查房意见患者放疗过程中出现新发肝转移瘤及原转移灶进展,考虑目前病情尚不稳定,不除外其他肝脏微小转移灶可能,术后复发风险较大。建议进一步化疗以提高手术切除率、减少术后复发,但应注意严密复查,适宜时行手术切除。

        治疗过程患者于2013年12月12日~2014年1月22日行XELOX方案化疗2周期,具体方案为奥沙利铂200mg、d1+卡培他滨早1.5g、晚2.0g、d1-14,21天为1周期。化疗期间无骨髓抑制及消化道反应。化疗后复查盆腔MR:直肠中段癌变范围进一步缩小,骶前、直肠系膜多发肿大淋巴结进一步缩小。复查腹部MR:①肝多发转移瘤较前减少、缩小。②肝多发囊肿,同前。

        第三次MDT查房

        查房意见患者对XELOX方案敏感,无新的肝转移灶出现;阅片后提示肝转移灶缩小明显,进一步化疗可能致转移灶过小而在术中被遗漏,故建议患者手术。

        手术治疗患者于2014年2月13日在全麻下行直肠癌前切除+肝多发转移瘤切除术。术中探查发现原发肿瘤位于直肠中段,浸透浆膜达肠周脂肪,肠壁及肠系膜可及数枚结节;肝脏探查结合术中超声发现肝内转移瘤共6个(图2)。对全部6个病灶均行原发切除,切除后再次行术中超声确认无残留病灶。

        术后病理报告直肠浸润溃疡型中分化腺癌,肿瘤细胞中度退变,符合中度治疗后改变。肿瘤浸透肌层达肠周脂肪,可见神经侵犯。上切缘、下切缘及环周切缘未见癌。淋巴结转移性癌(7/20),肝脏6枚结节均见腺癌浸润。

        术后病理分期pT3N2bM1期。

        转归术后患者恢复良好,顺利出院。

        MDT讨论荟萃

        直肠癌局部新辅助放疗的选择

        直肠癌目前有两种新辅助放疗方式:短程放化疗(SCRT,单次剂量5Gy、5d,放疗结束后2d~1w手术)和长程CRT(单次剂量1.8~2.0Gy、25~30d,放疗结束后4~8w手术)。长程CRT能有效提高转化率,使初始无法切除转化为可切除,患者获得手术机会;而SCRT更快捷、方便,依从性良好、急性毒副作用更低,从而降低局部复发率和远处转移率,该患者采用了此方案。

        如何把握手术时机

        结直肠癌肝转移患者手术时机的选择应由MDT讨论决定,手术原则在于能够R0切除所有业已发现的病灶并保留足够的残肝体积。对于术前新辅助治疗的患者,应严密随访并提交MDT讨论,一旦达到切除标准就应积极手术;因为过多的新辅助治疗不但增加术后并发症的发生率,更可能使转移灶过小而增加术中切除的难度,甚至遗漏病灶。

        处理肝转移灶,术中超声地位重要

        研究表明,术中B超在发现肝转移瘤方面的敏感性及特异性均优于CT及MRI,尤其对于肝实质深部较小病灶更有优势。本例患者术前影像学检查发现肝转移灶4枚,但术中超声检出6枚,最小0.6cm,且均经病理证实为转移瘤,可见其对于此类患者治疗的重要性,因此推荐作为术中常规措施。

        总结

        结直肠癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一,50%的患者会出现肝转移,目前结直肠癌肝转移强调个体化综合治疗及多学科联合查房。如何在不同的新辅助治疗方法中制定出最合适的治疗方案、把握确切的手术时机、在治疗过程中确保肿瘤及转移灶的彻底切除,这些问题一直困扰着医疗工作者。本例通过新辅助放疗、新辅助化疗及术中超声指导下手术切除,最终完整地处理了患者的直肠原发灶和6个肝转移灶,整个过程充分体现了MDT讨论和个体化综合治疗在结直肠癌肝转移疾病中的重要意义。作者:中国医学科学院肿瘤医院张业繁毕新宇任骅周爱萍金晶蔡建强

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