特发性急迫性尿失禁

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　　一名62岁的幼儿园教师每周至少一次在午休期间出现一种强烈的排尿急迫感，随后当她冲向洗手间时出现尿漏。她在运动时还偶尔有滴漏尿液的现象。她的病史中值得注意的是有轻度高血压，为此她服用氢**。在体格检查中，她被发现有肥胖，无腹部肿块或有临床意义的盆腔器官脱垂。应如何对她进行评估和治疗呢？

　　临床问题

　　术语膀胱过度活动症包含急迫性尿失禁。国际尿控学会将膀胱过度活动症定义为“尿急，通常伴有尿频和夜尿，有或没有急迫性尿失禁，没有尿道感染或其他明显的病理变化”，并且将急迫性尿失禁定义为“与急迫相关的不自主排尿1”。绝大多数有急迫性尿失禁的女性，无已知的神经系统缺陷，这部分女性是本文讨论的重点。

　　急迫性尿失禁和膀胱过度活动症的患病率各异，取决于定义和研究人群。共有5%~10%的女性至少每月有一次急迫性尿失禁。膀胱过度活动症更常见，累及10%~15%的女性2。许多研究在排尿异常的分类中，将24小时排尿≥8次用作膀胱过度活动症的阈值。然而，在参加一项社区研究的多种族美国居民中，每天排尿次数的第95百分位数（即正常范围的上限）是13次。毫不奇怪，排尿频率与液体摄入量相关3。在大约四分之一病例中，膀胱过度活动症的症状时有时无，并且在1年内自动消失，但大多数女性持续多年都有症状2。急迫性尿失禁通常伴有其他症状。许多女性还报告有压力性尿失禁，即漏尿发生在身体用力时，如咳嗽、打喷嚏或运动时4。治疗重点应集中在突出的症状上。

　　年龄增长、女性、肥胖、功能状态受损、抑郁、反复尿路感染、糖尿病、一些神经系统疾病和儿童期的膀胱症状，与膀胱过度活动症相关，可伴或不伴急迫性尿失禁5,6。在一项大规模临床试验中，因压力性尿失禁而接受手术的女性，3%报告有新发急迫性尿失禁7。

　　原因

　　传统观点认为，急迫性尿失禁归因于膀胱充盈期间逼尿肌无限制地收缩或逼尿肌过度活动。逼尿肌过度活动可能由神经系统疾病如脊髓损伤、多发性硬化症或卒中（在神经源性逼尿肌过度活动的情况下）引起，或者由膀胱异常如感染或损伤引起， 但更常见的是找不到任何病因（即疾病被归类为特发性逼尿肌过度活动）。急迫性尿失禁与尿动力学检测中逼尿肌过度活动的相关性弱8，部分原因是这种在诊室进行的简单检查的结果假阴性率高。另外，多种因素，从尿道上皮变化到神经控制的不同方面，都有可能引起急迫性尿失禁的症状，而没有可辨别的逼尿肌收缩。

　　对生活质量的影响

　　通常情况下，有急迫性尿失禁的女性受到这种症状的困扰比压力性尿失禁的女性更多，因为漏尿是意料之外的，突发且经常为大量的。与匹配的对照者相比，她们的生活质量评分和抑郁量表评分较差，睡眠质量较差，性功能较差，工作效率也较低9,10。（略）

　　指南

　　本文中的建议符合2006年英国国家健康和临床优化研究所34和2005年美国妇产科医师学会（ACOG）35提供的指南。

　　结论和建议

　　文章开头小病历中描述的教师，有混合性尿失禁的症状，但她最麻烦的症状是急迫性尿失禁。第一步，她应完成一份3日排尿日记，如果有日记，则应说明是否存在排尿次数少，或者过多摄入液体或**的情况。应建议其减轻体重。开始行为治疗，包括盆底肌肉训练和膀胱训练。如果症状没有改善，可以开始抗胆碱能药物治疗。考虑到各种抗胆碱能药物具有相似疗效的事实，我建议起始治疗使用最便宜的药物。如果1个月后未观察到症状改善，可尝试使用较大剂量或不同的药物，因为在临床实践中，一种药物改善症状的效果可能好于另外一种药物，尽管在临床试验中各种药物具有相似疗效。在开始无创治疗前通常不建议进行尿动力学检测。与病人讨论合理的期待目标很重要。急迫性尿失禁和膀胱过度活动症是症状时有时无的慢性疾病，可能需要1种以上治疗，并且更有可能是症状改善而非完全消失。