乌儿的错误:畏寒发热全身酸痛5天

乌*

入      院     记      录

	姓名：XXX	出生地：湖南
	性别：女	职  业：农民
	年龄：61岁	民  族：汉
	婚姻：已婚	住  址:
	联系电话：无	电子邮件：无
	病史叙述者：本人	入院方式：步行
	入院时间：2014年03月15日14:50
	记录时间：2014年03月15日19:00

主诉：因咳嗽，咳痰7天、右腰部出现红色丘疱疹伴灼热疼痛5天入院。

现病史于7天前因受凉后出现咳嗽，阵发性连声咳，咳少许白色粘液样痰，感活动时气促，无胸痛，无咯血，伴畏寒、发热等，于5天前发现右侧腰部出现红色丘疱疹伴灼热疼痛，于当地诊所治疗（具体用药不详），症状无好转。为求进一步治疗，入住我科。起病来,精神，食欲欠佳,大小便正常.

既往史：有“慢性支气管炎”“肺气肿”病史，否认“肝炎”“结核”、“伤寒”等传染病史；无外伤，手术史，无输血史；否认食物、药物过敏史；预防接种史不详。

个人史：生于原籍，生活条件一般，无长期外地久居史；无疫水、工业毒物、粉尘、放射性物质接触史；无烟、酒嗜好，生活起居规律。

月经史：14file:///C:\DOCUME~1\ADMINI~1\LOCALS~1\Temp\ksohtml\wps_clip_image-18217.png49，既往月经质中，量中，白带正常。

婚姻生育史：23岁结婚，生子二，爱人及孩子体健。

家族史：家族无特病史可查，父母健在，兄弟体健。

体    格    检    查

T：36.5℃

P：61次/分

R ：20次/分

BP120/70mmg

发育正常，营养良好，自动**，神志清楚，查体合作。皮肤巩膜无黄染，无出血点，全身浅表淋巴结未扪及。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳无畸形，外耳道无分泌物，双侧乳突无压痛；鼻无畸形，通气好，无分泌物，各鼻副窦均无压痛；口唇无发绀，齿龈无出血，口腔粘膜无出血点，咽不充血，双侧扁桃体不肿大。颈软，颈静脉无充盈、无异常搏动，甲状腺不肿大，气管居中。两侧胸廓正常，无局部突出与凹陷，无胸壁静脉曲张。双肺呼吸动度相等，两侧语音震颤相等 ，无胸膜摩擦感；两肺叩诊呈清音、双肺呼吸音粗，双下肺可闻及少许湿啰音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第５肋锁骨中线内0.5ｃｍ处最明显，触无震颤，心界不大；心律61次／分，心律齐，心脏各瓣膜区无病理性杂音,无心包摩擦音。腹部平坦，腹壁静脉无曲张，右腰部可见成串红色丘疱疹、疱浆混浊，触痛，未超过正中线。无瘢痕、无胃肠形，无局限性隆起，腹部柔软 ，剑突下无压痛，无反跳痛；胆囊未触及，肝脏未触及，脾脏未触及，双肾未触及；肝浊音界存在，肝区无叩击痛，腹部无移动性浊音，双肾区无叩击痛。肠鸣音5次/分，音调不高，腹部无血管杂音。**外生殖器无异常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。四肢肌力肢张力正常，克，布、巴氏征<->。

辅助检查结果：

1）血常规：WBC13X10*9/L N59.5% RBC4.05x10*12/L HB107g/L PLT127.0X10*9/L

2）尿常规：未见异常。   

3）心电图:窦性心律；ST-T波改变。

4）血糖：餐后：3.7mmol/L。

5) 胸片：双肺纹理增多增粗，局限性肺气肿，胸椎退行性变。

6）腹部彩超：未见异常。

7）心脏彩超：左室舒张功能减退。主动脉瓣返流

                              入院诊断：1）肺部感染

                                           2）带状疱疹      

                                           3）慢性阻塞性肺疾病

乌*

最近的一个患者，主诉畏寒发热全身酸痛5天。既往有慢支肺气肿病史。再问有没有胸闷气促，咯痰多？回答没有这些情况。随手拿起听诊器听了一下肺部。门诊诊断上感肺部感染 。正值忙不过来时，于是医嘱开出。
谁知第二天她一个熟人是本院医生告诉我，她是带疱。再查体，右腰部长了很多疱疹自己有卫生巾垫着创面。我问患者怎么不告诉我，答道：以为和发热无关，她老家的人认为烧一下就好了。
乌儿听后差点晕过去。
也为自己的查体不仔细深深悔过。特发此贴留下记忆。

七****5

本身带状疱疹前驱期就容易误诊，这也不是大错，我前几天也是接诊一个患者右季肋区疼痛的老年患者，患者自认为是胆囊炎，本身她就有胆囊炎病史。我问有无起疱之类的，她说没有。自己说拿点消炎利胆片就行，患者患者走的时候我嘱咐道如果还是剧烈疼或者有疱的时候抓紧来治疗，不排除带状疱疹。一周以后患者起的疱疹厉害了才来治疗。现在是疱下去了，可是留下来顽固性的神经痛。

l****y

乌儿什么时候被招安了？不单干啦？可惜了一个乱世女豪！

杏**春

带状疱疹早期只是神经痛,没有任何皮肤方面的表现.随着时间的推移和病情的发展才出现皮诊,因此临床上很容易误诊.

飞***F

{MOD}，对于老年人，带状疱疹初期体征不明显，再加上查体不全面，漏诊误诊的机率特别多，所以临床中一定要综合考虑，全面查体，才能避免漏诊误诊的发生。感谢楼主的分享！

天**歌

有时候也不愿医师，因为患者有时候是医盲，有症状不说，再三追问也不说，自认为不需要说，这就给我们诊断带来麻烦，尤其是一些隐蔽的地方，在患者多一些，就会漏诊.

逍**医

w 我也纳闷.楼主去医院做了吗

m****g

我也纳闷！

乌*

lyllyy 发表于 2014-3-17 09:20
乌儿什么时候被招安了？不单干啦？可惜了一个乱世女豪！

是的，乌儿回医院上班两个月了。

x****n

如果遇见顿挫型感染，无典型疱疹（或只有1、2个丘疱疹），只有典型疼痛的病例，更容易误诊。

春***来

回医院也好，医院资源多，空闲时找些病例和大家交流，叫大家一起进步。

乌*

春风笑人来 发表于 2014-3-19 14:58
回医院也好，医院资源多，空闲时找些病例和大家交流，叫大家一起进步。

           医院病例倒是多。可在我们这一级别的医院，值得学习的东西也就只有那么多，学术气氛也就是那样。