专家笔谈：心电图分析三步曲

R****I

心电图检查百年应用久盛不衰，心电图技术已普及到各级医院，临床医师掌握心电图知识，提高结合临床分析心电图的能力已成为现实和工作的需要。为了帮助初学者掌握心电图分析方法，下面简介心电图分析三步曲（粗读、细读、结合临床诊断），供学习参考。
1粗读
即将心电图大致浏览一遍，要明确下列四个问题。
1.1导联
做了哪些导联，导联有无连接错误（如左、右手反连，胸导联电极错位），是否需加做导联（如下壁心肌梗死应加做右胸和后壁导联）。
1.2纸速
常规心电图走纸速度为25mm/s，即每mm为0.04s，以此计算各波、各间期时间，计算心律。如走纸速度改变，在计算时应相应换算。
1.3标压
定标电压常规为10mm/mV，即每mm为0.1mV，依此计算各波、段的电压，如定标电压改变，在测算中应做相应换算。
1.4伪差
注意有无影响分析的肌电干扰和基线漂移，如果有，应排除或在结果中加以标注。
2细读
即对P-QRS-T的细读，包括定量分析和特征分析。
2.1定量分析
明确主导心律并测量：①心房频率；②心室频率；③P波时间；④PR间期；⑤QRS时限；⑥QRS电轴；⑦QT间期。这些是每一份心电图分析必须测量的数据。
2.2特征分析
P波-QS波群-ST-T分析和特殊矛盾现象分析。
2.2.1P波分析
P波是心房的除极波。主要分析P波的形态、电压、时间和波形，为心房激动的起源、心房肥大、房内阻滞和心房梗死等诊断提供依据。
①正常心房激动起源于窦房结，窦性P波的波形：PⅡ（+），PavR（一）；反之，PⅡ（一），PavR（+）则为起源于心房下部或交界区的特征。
②正常P波电压（肢导）<0.25mV，如>0.25mV常见于右房病变（肥大、阻滞等）。
③正常P波时间≤0.11s，顶圆钝。如>0.11s，顶呈双峰，峰间距≥0.04s，则为左房病变表现（肥大、阻滞等）。
2.2.2QRS分析
QRS为心室的除极波。主要分析QRS的波形、电压、时间和q波。心室除极异常（肥大、梗死）、传导异常（阻滞、预激）和起源异常均表现在QRS波群上。
①QRS波形：A、胸导联：V1-2为右室外膜面导联，呈rS型；V5-6为左室外膜面导联，呈qRs型；V3-4为过渡区，呈RS型。V1-V5：R波逐增，S波逐减，R/S比值逐增。左室外膜面R波增高常见于左室肥大，右室外膜面R波增高常见于右室肥大。B、肢体导联：主要结合电轴分析。正常人心电轴多不偏（0～90°），矮胖体型（心脏横位）者可轻中度左偏（0～-30°，亦见于左室肥大），瘦高体型（心脏垂位）者可轻中度右偏（+90°～+110°，亦见于右室肥大）。电轴显著左偏（-30°～-90°）常见于左前分支阻滞、B型预激综合征、下壁心肌梗死和假性电轴左偏。电轴显著右偏（+110°～+180°），常见于右室肥大、左后分支阻滞和肺气肿的患者。
②电压：正常反应向左的电压：Rv5<2.5mV、Rv5+Sv1<4.0mV（女<3.5mV），R1+SⅢ<2.5mV、RavL<1.2mV、RavF<2.0mV，向左电压增高常见于左室肥大；正常反应向右电压：Rv1<0.7mV、Rv1+Sv5<1.2mV、RavR<0.5mV，向右电压增大常见于右室肥大的患者。
③时间：正常成人心室除极时间为0.06-0.10s，室上性激动时间增大常见于心室肥大、室内阻滞和预激综合征等。
④q波：正常情况下，心室初始除极是室间隔从左向右进行，产生指向右前的初始向量，形成左室外膜面导联生理性q波。如q波超过生理范围，为异常q波，对心肌梗死有重要诊断意义。
2.2.3ST-T分析
ST段对应动作电位曲线的2相，反应心室复极早期电变化；T波对应动作电位曲线3位相，为心室复极波。凡能影响心室复极和除极的因素均可引起原发或继发性ST-T改变。ST-T改变是临床最常见的心电图改变，必须结合临床分析其改变的临床意义。
提早、延迟、矛盾现象分析：上述P-QRS-ST-T是对主导心律心房、心室除极和复极的分析。对提早、延迟、矛盾现象的分析即对心律失常做进一步分析，以明确伴有的心律失常情况。
3结合临床做出心电图诊断
通过上述分析掌握患者心电图特征，必须结合临床和心电图的前后对照分析才能做出有临床意义的心电图诊断。因为：①任何一种心电图改变都可能由不同原因引起，如在心肌梗死中，异常Q波是心肌坏死的表现，但异常Q波还可见于心梗外的20多种临床情况；②心电图超过正常范围不都是病理性的（如Rv5>2.5mV是向左电压升高，左室肥大的表现；但体表测得的电压是除极电力与传导损耗的差值，对胸壁较薄的青年男性可由于电传导损耗小，Rv5>2.5mV可能是正常的）；反之，心电图正常不能排除心脏病（如双室肥大，心电图却可大致正常）。③对心肌缺血、梗死心电图的对照分析不仅有助诊断，并且有助分析病情变化，指导治疗。对复杂心律失常发作前和终止后心电图对照分析，常有助心律失常的诊断。
最后指出：心电图的诊断应包括主导心律、心律失常和异常心电图的诊断。作为临床医师一定要自己会看图并结合临床分析，方能明确心电图改变的临床意义。

R****I

日前，首都医科大学附属北京佑安医院功能检测科心电图室的张海霞发表论文，旨在研究肝炎肝硬化患者心电图QTc间期、Tp-e间期和Tp-e/QT的改变，从而探讨肝炎肝硬化患者QTc间期、Tp-e间期和Tp-e/QT的临床意义。研究指出肝炎肝硬化患者心电图异常率明显升高，电解质紊乱使QTc间期延长显著。QTc间期、Tp-e间期可以作为肝炎肝硬化患者病情严重程度判断的辅助参考指标，临床医师应密切注意并及时治疗。该文章发表在2012年20期的《中华临床医师杂志》上。
选取2011年12月至2012年3月住院的肝炎肝硬化患者156例，对其QTc间期、Tp-e间期和Tp-e/QT进行分析；另设健康体检者66例为对照组。
肝炎肝硬化患者与对照组心电图异常率、QTc间期、Tp-e间期比较，差异有统计学意义(P<0.01)；Tp-e/QT比较差异无统计学意义(P>0.05)；肝炎肝硬化ChildA、B、C级三组间比较，心电图异常率差异无统计学意义(P>0.05)；QTc间期、Tp-e间期与Child分级呈正相关(P<0.01)。肝炎肝硬化电解质正常组与异常组比较，QTc间期差异非常显著(P<0.01)；心电图异常率、Tp-e间期、Tp-e/QT差异无统计学意义(P>0.05)。