气道开放和气管插管术

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　　急救医生必须具有熟练的开放气道技术，对不同急诊和危重患者选用有效的方法开放气道。

　　一、气道开放技术

　　1、基本技术

　　气道阻塞是急诊和危重患者突然及早期死亡的主要原因之一。尽早使用基本气道开放技术，解除因舌根后坠、呕吐物及血块导致的气道阻塞。在询问患者无正确应答时，提示存在通气不畅；患者出现烦躁不安，提示低氧血症；患者出现淡漠迟钝，提示高碳酸血症；当听到气过水声或鼾声，提示咽部梗阻；听到嘶哑声或喘鸣声，提示喉部梗阻。在开放气道过程时，注意颈椎的固定或颈椎伤的排除。及时供氧，通过鼻导管或面罩高流量吸氧（10～12L/min），对存在低氧血症的患者，建议使用简易呼吸器供氧，以备气管插管。

　　基本技术包括颏上抬（chinlift）、下颌关节前推（jawthrust）、气道吸引（suction）、置口咽管（oropharyngealairway）、置鼻咽管（nasopharyngealairway）。

　　2、过渡开放气道技术包括喉罩通气管（laryngealmaskairway）、双腔通气管（combitube）、食道阻塞管（esophagealobturatorairway）。

　　3、气管插管分为经鼻气管插管（nasotrachealintubation，NTI）、经口气管插管（orotachealintubition，OTI）、快速气管插管（rapidsequenceintubition，RSI）等类型。

　　4、外科技术包括环甲膜穿刺（needlecricothyroidotomy）、环甲膜切开（surgicalcricothyroidotomy）、气管切开（tracheostomy）。

　　二、气管插管

　　（一）气管插管的适应证及处理原则

　　1、适应证

　　（1）呼吸衰竭（低氧血症或高碳酸血症）。

　　（2）气道的反射功能消失。

　　（3）颅内压增高（GCS≤8）。

　　（4）躁动的患者（需用大剂量镇静剂、麻醉剂或肌肉松弛剂，便于进行抢救操作）。

　　2、解剖特点

　　（1）鼻：依据鼻孔的大小选择鼻插管的外径。通过交替堵塞一侧鼻孔，检查对侧鼻腔是否通畅。放置软的鼻咽通气管或利用鼻镜直视鼻腔有无阻塞，如息肉、鼻甲异常。鼻腔的基底面近似水平，含丰富血管和传入神经，使用血管收缩剂和麻醉剂，易于插管成功。鼻咽后壁的扁桃体在青春期前是凸出的，容易出血和阻塞通道，故儿童相对禁忌作鼻插管。成人鼻孔到声门的平均距离为男性20cm，女性15cm。鼻孔到隆凸的平均距离为男性32cm，女性27cm。

　　（2）口咽：凸起的下颌和长的颈部易于口插管。悬雍垂水肿可造成口插管和鼻插管困难。舌根延续至会厌处是口插管的重要标志。儿童的会厌较长，质软，位置高。

　　（3）喉：儿童喉的位置高且前倾。勺状软骨组成三角形声门的底角为口插管的重要标志。环状软骨是儿童气道最狭窄处，声门是成人气道最狭窄处。

　　（4）气管：成人气管的平均长度为12～15cm，新生儿为4cm。右主支气管粗短且直，气管插管容易滑入。

　　3、气管插管的器械

　　（1）导管：男性口插管内径为8～9mm，鼻插管内径为7～8mrn；女性口插管内径为7～8mm，鼻插管内径为6～7mm；儿童插管内径为年龄÷4+4，新生儿插管内径为3mm。口插管内端到切牙的距离分别为男性21～23cm，女性21～22cm，儿童为年龄÷2+12。鼻插管内端到鼻孔的距离分别为男性23～26cm，女性22～24cm，儿童为年龄÷2+15。8岁以下的儿童使用元气囊（cuff）插管。

　　（2）喉镜：成人选用3～4号，4～8岁儿童选用2号，婴幼儿（3岁以下）选用1号。类型包括弯镜（maclntosh）、直镜（miller）。5岁以下的儿童选用直镜。

　　4、如何预见和处理困难的气管插管

　　（1）口腔小或上列牙齿突出：正常成人张口可垂直放入3个手指。张口＜2cm，仅能直视软腭者为M3（Mallampaticlass），部分直视悬雍垂者为M2。选用NTI或使用直镜及小号弯镜OTI。

　　（2）下颌短小：由于气道轴线不能拉直,难以暴露声门，选用NTT或直镜OTI。

　　（3）下颌关节活动受限：牙关紧闭的患者施行RSI。

　　（4）短颈：由于喉的位置高且前倾，难以暴露声门，选用NTI或直镜OTI。

　　（5）颈部活动受限：见于颈椎伤、颈关节病变及颈部手术，选用NTI。

　　（6）面部外伤：面部中央外伤常伴有筛板骨折，禁忌施行NTI。下领骨骨折可前移并能做气道吸引时，可行OTI，并做好气管切开准备。

　　（7）喉部外伤和上呼吸道阻塞（烧伤）：禁忌盲目施行NTI。由于无法直视声门，行OTI也困难。对尚有通气的患者，避免给予肌肉松弛剂，尽早施行气管切开，或由麻醉师在局部麻醉下经纤维支气管镜引导管。

　　（8）躁狂患者：禁忌施行NTI，选用RSI。

　　（9）儿童：具有后枕凸出，喉的位置高且前倾，会厌的位置高且下垂，环状软骨是气道最狭窄处，气管短等特点。

　　（二）经鼻气管插管（NTI）

　　NTI分为盲目插管、明视插管或纤维支气管镜辅助插管3种方式。抢救创伤患者选用盲目NTI，通过插管过程中听导管的呼吸音来判断导管所在位置。

　　1、适应证有自主呼吸，需要气管插管的病人。

　　2、优点不需张口和暴露声门，对额面部畸形及短颈者行盲目NTI；不必移动颈部，适合于颈椎固定的患者；不仅限于仰卧位，对于慢性心力衰竭、哮喘、慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者，可侧卧位行NTI。

　　3、禁忌证

　　（1）绝对禁忌证：呼吸暂停的病人。

　　（2）相对禁忌证：凝血功能障碍、鼻损伤、鼻出血、筛板骨折、颅底骨折、颅内高压、上呼吸道阻塞及躁狂病人。

　　4、并发症鼻出血、鼻损伤、咽后壁损伤或穿孔、颅内压增加、插入食管、鼻窦炎。导管内径较OTI为小，增加患者的呼吸功。

　　5、操作

　　（1）病人的准备：高流量吸氧2min：尽可能向患者解释操作过程，以求患苦的配合；根据病情放置**，理想的**是呼吸道轴线成一直线。

　　（2）鼻腔的准备：选择鼻孔，确保鼻腔畅通；术前用药，即2％利多卡因加1％肾上腺素的混合液2～3ml表面麻醉，药物起效及持续时间分别为lmin和5min，有高血压或血管病变的患者慎用；用2％利多卡因软膏或石蜡油润滑鼻孔。

　　（3）导管的准备：选择粗管径的导管，并客用比其内径小0.5～1.0cm的导管；检查导管气囊，并弯曲和润滑导管。

　　（4）插管：导管的斜面朝向鼻甲，沿着鼻腔基底面缓慢地插入；由导管外端听到呼吸音时，提示导管尖端抵喉咽部，下压环状软骨，再插入4cm；听到连续呼吸音，患者咳嗽并不能讲话时，表明导管插入气管。插管过程要求手法轻柔，避免多次尝试，导致咽部组织水肿；注意置管的深度。

　　（5）确定导管位置：注意两侧呼吸音和听诊上腹部；胸部X线定位；动脉血氧饱和度及呼出气二氧化碳浓度的监测。

　　（三）快速气管插管（RSI）

　　给予肌肉松弛剂和镇静**物，以便迅速施行OTI。要求医生掌握其药物的正确使用、外科开放气道技术及呼吸机的使用。

　　1、适应证开放气道。

　　2、优点减少胃内容物返流和误吸的并发症；减少颅内压的升高；消除肌肉紧张和痉挛，清晰暴露声门；便于诊治操作，用于气道急症的抢救。

　　3、相对禁忌证上呼吸道阻塞、上呼吸道畸形、对RSI药物过敏。

　　4、缺点药物产生不良反应；患者肌肉松弛后而OTI失败，需手术开放气道；由于机肉松弛剂的使用，增加了神经科体检的难度。

　　5、药物

　　（1）肌肉松弛剂：根据作用原理，分为除极化和非除极化肌肉松弛剂两种。

　　1）除极化肌肉松弛剂：常用的有氯***（司可林，SCh）。

　　A、并发症：

　　a.高钾血症：在增加肌细胞膜对SCh的敏感性的情况下，如颅脑外伤、烧伤、挤压伤、败血症、破伤风及神经肌肉病变数分钟内，血清钾增加5～10mmol/L，导致心脏停搏。

　　b.增加肌纤维收缩：引起胃内压、眼内压和颅内压升高。

　　c.心动过缓：由于**迷走神经所致，多见于儿童和迷走神经敏感性高的成人。预防用药为阿托品。

　　d.组胺释放：导致支气管痉挛、心动过速、皮肤潮红等。

　　e.恶性高热：见于遗传性骨骼肌疾病，可危及生命，死亡率高达7％。表现为单侧咬肌痉挛，治疗用药为硝苯呋海因（Dantrolene）1～10mg/kg静脉注射。

　　f.麻痹延迟：由于重复或过量使用SCh，或先天性或获得性假胆碱酯酶缺乏。

　　B、禁忌证：

　　a.肾功能障碍、大量输血等高钾血症患者；存在增加肌细胞膜对SCh敏惠性的病情。

　　b.有恶性高热病史或家族史。

　　c.假胆碱酪酶缺乏。

　　C、临床应用：SCh的肌肉松弛作用起效和失效迅速，肌纤维收缩时间维持10～15s，45s～2min肌肉松弛，3～5min呼吸暂停。成人插管用药剂量为1～1.5mg/kg，静脉注射。为了拮抗肌纤维收缩，可先用小剂量非除极化肌肉松弛剂（5岁以下的儿童禁用）。儿童插管用药剂量为1～2mg/kg，静脉注射，预防用药阿托品0．02mg/㎏静脉注射。成人重复使用SCh前，给予阿托品lmg静脉注射。5岁以下儿童禁止重复使用SCh．可导致难以恢复的心脏停搏。

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非常全面。。。学习了！