巧识起搏器自动化功能心电图

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起搏器的自动化功能在工作时，大部分自动化功能，诸如起搏输出能量自动调整、起搏频率自动化调节、最小化心室/心房起搏、起搏模式自动转换、预防房颤起搏程序、预防/终止起搏器介导心动过速(PMT)程序、室率稳定功能和预防血管迷走性晕厥功能等，在体表心电图呈现相应表现，尤其是Holter 记录中能间歇看到其工作状态。此时起搏心电图变得明显复杂，传统的时间间期不能解释这些心电图变化，时常被误判为起搏器故障。因此，临床医生必须了解所植入起搏器的基本功能，否则会导致对正常起搏器功能的误判断甚或引起后续的误治疗。
功能一 心室起搏管理

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图1 为1例间歇性高度房室传导阻滞(AVB)患者，植入Medtronic ADDR01 后感心悸并行Holter检查的结果。如按常规起搏时间周期判断，易误判为感知功能障碍。但实际是心室起搏管理(MVP)工作时的正常心电图。
具有MVP 功能的起搏器能提供AA(R)起搏， 同时又具有心室监测功能，在发生暂时或永久性AVB 时转化为DDD/R起搏。MVP功能的目的是减少右心室起搏。MVP的算法包括两部分，AAI(R)→ DDD(R)模式转换及DDD(R)→ AAI(R)模式转换。
AAI(R)→ DDD(R)模式转换 起搏器通常以AAI(R)模式起搏。4 个双心房(AA)间期中如有2个无下传而发放备用脉冲，则AAI(R)模式转换成DDD(R)模式。另外，当出现间歇性或暂时性丧失房室(AV)传导时，起搏器会在前一次无下传心房感知(AS)或心房起搏(AP)所启动的AA 间期后80ms 时发放心室备用脉冲。
DDD(R)→ AAI(R)模式转换 在DDD(R)模式下，每隔1、2、4、8 min……16 h，起搏器会临时性以AAI(R)模式工作以检测一个AA间期中有无传导的心室感知(VS)。如是，则起搏模式即刻从DDD(R)转为AAI(R)。

图1A实际是AAI方式起搏并出现备用脉冲，图1B为AAI(R)→ DDD(R)模式转换过程，图1C 为DDD起搏状态时进行一次AAI模式转换以搜寻是否存在自身心室电活动。
功能二 心室自动阈值搜索和调整

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图2 显示1例病态窦房结综合征患者植入圣犹达公司Affinity DR 5330起搏器后行Holter检查时所见，起搏器房室间期(AVD)设置为150 ms。图中可见AVD 缩短为50 ms，且存在三个**脉冲。确实是起搏器故障吗？
自动夺获是具有心室输出电压自动管理的起搏器。起搏系统通过电极导线顶端感知**除极波(ER)来判断每一个**脉冲是否夺获心室。自动夺获工作时具有4个功能特点。
逐跳确认夺获 在每一个心室起搏脉冲(VP)后开启ER感知窗(60 ms)，其中前14 ms感知窗关闭，后46 ms 为开启的ER感知窗，如在此间期内感知到ER波，则认为心室已被夺获而不发放备用安全脉冲。
丧失夺获后自动发放安全备用脉冲 如果在ER 感知窗内未感知到ER波，则在此间期结束后20 ～ 40 ms发放备用安全脉冲(4.5 V，0.5 ms)。
自动搜索起搏阈值 自动阈值搜索的启动可由以下4 种情况所触发：(1)每8 h自动进行；(2)阈值突然升高时(连续两个**都不能夺获心室)；(3)移走磁铁； (4)用程控仪程控。当进行阈值搜索时，AV间期(起搏AVD)缩短至50 ms，PV 间期( 感知AVD)缩短至25 ms以确保心室起搏，避免融合波现象。每夺获2次，输出递减0.25 V，直至连续两次不能夺获(阈下**，此时将发放备用安全脉冲)，然后每次增加0.125 V直至最低的有效夺获值被证实(递增0.125 V恰能夺获者为起搏阈值)。
自动调节输出电压 获得起搏阈值后，在此基础上自动再加0.25V为自动调整后的实际输出电压。起搏器将以此输出电压输出直到遇到启动阈值搜索的上述4种情况。
提示自动夺获工作时的心电图表现：
1.由于备用脉冲的发放，可出现心电图上的多脉冲现象：单腔起搏器出现双脉冲(常规起搏+备用脉冲)，而双腔起搏器出现三个脉冲(心房+心室+备用脉冲共三个起搏钉)；
2.DDD起搏器的AVD会出现间歇性缩短现象(阈值测试)和延长现象(备用脉冲后的下一次AVD)；
3.多数情况下，起搏状态改变均为成对出现。
功能三 预防起搏器介导心动过速
起搏器的心室后心房不应期(PVARP)为275 ms。心电图显示基本为AP-VP起搏方式，但是室性早搏(PVC)后的P波( 逆P或房早，第1个箭头所示)为何未被跟踪(已在PVARP外)？存在心房感知不良？后续的脉冲(第2个箭头所示)是何脉冲？
PVC是诱发PMT的最常见原因，为此各公司起搏器都具有预防PMT的程序。其中，室早后反应为最常用方法之一，即感知到室早后自动延长PVARP一次，使可能存在的逆传P波落入PVARP内而不被心室跟踪，从而预防PMT。发生PVC时，圣犹达公司起搏器的PVARP 由275 ms自动延长至480 ms。落入PVARP内的P 波(即不应期心房感知，AR)不被跟踪，但会在AR 后330 ms 处发放心房脉冲。
因此图4的解释为：感知到PVC后延长PVARP，导致逆传或房早的P波落入其内(成为AR)而不被跟踪，AR后330 ms发放心房脉冲(AP 脉冲因为是双极且与QRS波重叠，因此看不清楚。实际上，前后的AP都很小)，AP之后出现前次AR下传的自身QRS波(干扰性PR间期延长)且落入交叉感知窗口，启动了心室安全备用脉冲的发放。
A：第一个箭头处似房早后未跟踪(但理应在PVARP外)，但如果是未感知到P波，则其后的AA间期太长。第二个箭头显示AP-VP，但间期很短。
B：前半部分示SAV间期不等，200～280 ms，也存在图A所出现的现象；后半部分呈AP-VP，AVD为150 ms，与前半部分表现明显不同。
C：箭头所示AVD突然延长。
结语
起搏器自动化功能工作时的心电图并无共同规律可循，前提是必须了解植入起搏器的类型，熟悉其所含有的自动化功能及算法。提示为起搏器特殊功能的心电图包括AV 间期的变化、起搏频率的变化、偶见的起搏脉冲脱落和连续三个起搏脉冲等。如偶见不能解释的起搏心电图现象(如脉冲发放的时间等)，不宜匆忙作诸如起搏、感知不良的结论。应查询起搏器具有的自动化功能或请公司专业技术人员解释，避免因误判断引起患者不必要的顾虑甚至误治疗。