反复咳嗽、咳痰20年，气促5年

玉*

某男性患者，68岁，因反复咳嗽、咳痰20年，气促5年，加重并双下肢浮肿5天入院。患者20年前开始出现咳嗽、咳痰，常在受凉感冒后加重，好发于冬春季，每次发作用青霉素等抗菌素治疗缓解。5年前出现活动后心悸、气促，5天前因感冒后上述症状加重，并出现双下肢浮肿。

查体：T38.5℃, P108次/分，R28次/分，BP120/80mmHg，发育正常，慢性病容，神志清楚，口唇发绀，颈静脉充盈，桶状胸，叩诊过清音，听诊双肺可闻及少量哮鸣音，双肺底可闻及湿啰音，腹软无压痛，肝肋下2cm，肝颈静脉回流征阳性，脾未扪及，双下肢凹陷性水肿。

辅助检查：血常规：Hb146/L, WBC 11.2×109/L, N 82%, L 18%, Plt 200×109/L；电解质: Na+  140mmol/L, K+  3.2mmol/L, Cl- 100mmol/L；血气分析：PH 7.301  PaO2  58mmHg, PCO2  80mmHg, HCO3-  31mmol/L；胸片：双肺纹理增粗、紊乱，肋间隙增宽，双膈低平，右下肺动脉干增粗；ECG：肢导联QRS波低电压，Rv1+Sv5＝1.2mv；

问题：（1）给出病人的完整诊断？  

（2）主要的鉴别诊断？      

（3）处理原则？

公**秋

很典型的病例，我来抛砖引玉吧。

主要诊断：慢阻肺急性加重，II型呼吸衰竭，肺源性心脏病，右心衰，肺部感染，呼吸性酸中毒失代偿，低钾血症

主要鉴别：注意是否合并冠心病，肺栓塞。
治疗原则：吸氧，处理呼衰、心衰、抗感染、支气管扩张、纠正电解质平衡紊乱，抗感染尤其重要。防止肺性脑病。
这种老病号，情况许可的时候应该做个肺功能。

4****7

诊断
1慢支炎肺气肿肺心病2，II型呼吸衰竭，3，右心衰4，肺部感染，5呼吸性酸中毒失代偿，6低钾血症
鉴别诊断
1.冠心脏病    有典型的心绞痛、心肌梗塞的病史或心电图表现，左心衰竭的发作史、高血压病、高脂血症史此病人无上述症状体征可排除。
2.风心病      三尖瓣疾患应与肺心病的相对三尖瓣关闭不全相鉴别。前者往往有风湿性关节炎和肌炎的病史，
3.原发性心肌病    本病多为全心增大，无慢性呼吸道疾病史，无肺动脉高压的X线表现等
治疗
（1）控制感染 参考痰菌培养及药物敏感试验选择抗生素。原则上选用窄谱抗生素为主，选用广谱抗生素时必须注意可能的继发真菌感染。
（2）氧疗 通畅呼吸道，纠正缺氧和二氧化碳潴留。
（3）控制心力衰竭
。4），适当补钾

公**秋

421928187 发表于 2014-3-15 17:01
诊断
1慢支炎肺气肿肺心病2，II型呼吸衰竭，3，右心衰4，肺部感染，5呼吸性酸中毒失代偿，6低钾血症
鉴别 ...

虽然没有肺功能证据，但是根据病史，这类病人可能更加倾向于慢阻肺的诊断，你觉得如何？另外，慢支是美国人的说法，肺气肿是欧洲人的说法，其实就同个东西，一个从临床角度讲，一个从病理角度讲而已，一起诊断似乎不大妥。

欢迎一起讨论。

4****7

公孙少秋 发表于 2014-3-15 21:36
虽然没有肺功能证据，但是根据病史，这类病人可能更加倾向于慢阻肺的诊断，你觉得如何？另外，慢支是美国 ...

完全赞同斑竹的说法，因为慢阻肺（COPD），是以不完全可逆的气流受特征的气道阻塞性疾病，是一种破坏性的肺部疾病，当然还的肺功能试验更能支持诊断，上述病例因未测肺功能，加之我们主任习惯以慢支，肺气肿，肺心病惯称，故谓之。

f***难

这病是由慢阻肺引起的肺源性心脏病，并发低钾血症呼吸衰竭呼吸性酸中毒失代偿期。