【经验】消化医师需注意：表现为急腹症的特殊型...

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　　消化性溃疡的典型表现常为慢性、周期性发作的上腹部节律性疼痛，疼痛性质多为轻度或中度胀痛或灼痛，而以急腹症为首发者易造成诊断困难。现结合病例可做如下总结讨论：

　　幽门管溃疡

　　患者，男，52 岁 因呕吐6d餐后上腹部剧痛1d 急诊入院 呕吐物为宿食，不发热。查体: 消瘦，心肺听诊（-），腹软，肝脾未触及，无胃肠蠕动波。上腹部明显压痛、反跳痛不明显。经胃肠减压抽出胃内潴留液400ml 行胃镜检查发现幽门管大弯侧有1.5cm*1.Ocm 溃疡组织活检为炎性病变。

　　幽门管溃疡较为少见，常发生于50~60岁的患者，病变多位于球部近端。临床特点为：病情发展快，表现有高胃酸分泌。早期出现呕吐，餐后立即出现上腹部较为剧烈的疼痛而无节律性，制酸剂和食物虽也可缓解疼痛，但不如十二指溃疡明显，由于溃疡局部水肿，易发生呕吐。吐后疼痛可缓解。有些容易出现穿透性溃疡或引起器质性梗阻，故内科治疗效果差，患者可因惧怕进食而致体重下降及营养不良。因此，遇有上述情况应及早进行全面细致的检查，病情许可时行胃镜检查 以明确诊断。

　　球后溃疡

　　患者男35岁 因腹部发作性夜间剧痛3d 急诊入院，疼痛发作时向背部放射。查体:T 37C 痛苦貌 心肺听诊（-）腹肌稍紧张，上腹部压痛明显反跳痛(±)，心电图未见异常。经外科会诊，并行内科保守、对症治疗，疼痛减轻后，经X线气钡双重造影检查，发现十二指肠降段后壁有一龛影存在。诊断: 球后溃疡。

　　球后溃疡是指发生在十二指肠降部的十二指肠**近端的后壁溃疡，占消化性溃疡的5%。多具备十二指肠溃疡的临床特点，其疼痛剧烈且顽固，以夜间明显且向背部放射，多考虑系由于溃疡穿透胰腺引起炎症粘连所致。球后溃疡易引起出血（ 出血量是球部溃疡的3倍），且内科治疗效果差，故及时明确诊断和治疗。可有利于患者的康复，由于球后溃疡难以发现。因此，对于症状似溃疡伴有上腹、背部放射痛的患者，应仔细地进行内镜和X 线检查或气钡双重造影。

　　复合性溃疡

　　患者，男，26岁，原有十二指肠球部溃疡病史2年，饮酒后上腹痛4h入院。患者自感上腹痛剧烈伴返酸、恶心。查体: 消瘦营养不佳，腹软，肝脾未及剑突下及脐右上有明显压痛、反跳痛不明显。移动性浊音（-）。考虑是溃疡病急性发作，给予解痉、H2受体拮抗剂等药物。半个月后行胃镜检查发现胃窦部小弯侧有2个小溃疡，十二指肠球部可见溃疡面1处，诊断: 复合性溃疡。

　　复合性溃疡是指胃和十二指肠内有2~5个大小深浅不同的溃疡，其特点为精神因素等诱使疼痛发作，进食后加剧，病人多先有十二指肠球部溃疡引起胃窦部潴留，而后出现胃溃疡。由于病人常伴有食欲不振、 恶心等消化不良症状，故病人往往表现为消瘦、营养不良等，明确诊断依据胃镜或胃肠钡餐检查。

　　穿透性溃疡

　　患者，男，42岁，因餐后上腹部持续性剧痛伴背部放射痛2h急诊入院，原有十二指肠溃疡病史12年，在家服用氢氧化铝凝胶，疼痛无减轻。查体: 腹部肌紧张（+）上腹部压痛明显，无反跳痛，腹水征（-）肝脾触诊不满意，血淀粉酶56U，腹透膈下未见游离气体。给予禁食、制酸剂和甲氰咪胍等保守治疗3d后疼痛减轻，行上消化道钡餐发现十二指肠球部变形，后壁可见一龛影并见一含少量气体的囊袋。诊断: 穿透性溃疡。

　　穿透性溃疡系球后壁溃疡穿孔与邻近器官如肝、胰、横结肠等粘连或形成包裹性穿孔，多发生在后壁内的十二指肠溃疡，胃溃疡少见，其特点为疼痛节律性消失，表现为持续性剧痛，进食和制酸剂不能使其缓解。后壁溃疡穿透胰腺可引起背部持续性剧痛。因此，凡是有溃疡病的患者，一旦其节律性消失或疼痛加剧，特别是伴有背部疼痛时，应想到溃疡穿透浆膜的可能。

　　巨大型溃疡

　　患者，男，48岁。以上腹部剧痛伴恶心2d，由外院转来。平素患者有恶心、返酸等症状。查体: 一般情况差,消瘦,心肺听诊(-)腹部凹陷,上腹部压痛 (但喜按) 无反跳痛,胸透、心电图检查均无异常。Hb 90g/L ，WBC 9.8*10⁹/L ，N 0.78 ，L0.22。肌注阿托品疼痛稍减轻，行胃镜检查发现胃窦小弯侧处有1.4 cm*3.0 cm 大小溃疡，溃疡边缘明显隆起，溃疡面可见多色苔膜盖。取活检送病理及涂片细胞学检查均未发现癌细胞。诊断: 巨大型胃溃疡。

　　巨型溃疡是指溃疡直径在2.5*3.0 cm 的溃疡，其常常与周围有粘连，因而表现为顽固性疼痛范围广，没有节律性。巨型溃疡边缘高隆起，溃疡面巨大而且易穿透浆膜形成穿透性溃疡。因此，内科治疗疗效差。由于溃疡的存在 使机体消化、吸收受到影响，病人往往消瘦、贫血和营养不良。

　　内科急腹症( 急性腹痛)和外科急腹症虽都有剧烈腹痛,但可通过以下几点来鉴别:

　　内科急腹症发病前多有恶心、 呕吐等前驱症状，腹痛演变由重到轻全身中毒症状先于腹痛出现。体温可先于腹痛或同时升高，腹部反跳痛阴性，腹膜**征的演变为间歇性或逐渐减轻，腹穿阴性;

　　外周血白细胞正常或轻度增高，肌注解痉药物后腹痛明显缓解甚至消失。而外科急腹症发病多急骤，腹痛由轻逐渐加重，全身中毒症状出现晚于腹痛，腹肌紧张，腹部压痛、反跳痛明显，腹穿可抽出渗出性或血性液体，外周血白细胞明显增高，对于肌注解痛药物的效应差。