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一、病例资料：
主诉：颈椎骨折伴截瘫术后14天
现病史：入院前14天，病员不慎摔伤致头部及全身多处，伤后立即到泸州医学院诊断为“颈椎骨折并截瘫；2、强直性脊柱炎；3、右侧股骨骨折；4、静脉血栓”，并行颈椎骨折钢板内固定术（具体治疗情况不详），术后病员仍感觉双上肢及腹背部感觉减退，双下肢感觉消失。经治疗7日后病员自动离院回家治疗。回家后当地村医生予以输液治疗（具体情况不详），病员病情无好转，出现背部多发皮肤溃烂、变黑，左大腿外侧烫伤。为求进一步治疗，于今日入院，门诊以“1、颈椎骨折伴截瘫术后；2、强直性脊柱炎；3、右侧股骨颈骨折；4、静脉血栓；5、低蛋白血症；6、背部多发褥疮”收入我科。精神稍差，进少量流质饮食，大便自解，小便导尿。
既往史：患“强直性脊柱炎”20+年，长期行走困难，否认糖尿病、高血压病史，否认传染病史，否认输血史，否认药物及食物过敏史,否认外伤史，无手术史,预防接种不详，其他疾病及治疗情况：无 。
个人史：出生于本地，否认外地居住史，否认疫区居住史，无疫水,疫源接触史，否认吸烟史，否认饮酒史，否认精神创伤及冶游史,否认放射物、毒物接触史。
婚育史：未婚
家族史：家族中否认与遗传有关疾病及与患者同样疾病。
体 格 检 查
T：37.5℃ P：70次/分 R：20次/分 BP：82/60mmHg
发育正常，营养差，被动**，抬入病房，神志清楚，查体合作，皮肤及粘膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径为0.3cm，对光反射灵敏。双耳廓外形正常无畸形，外耳道无分泌物，乳突无压痛，无听力障碍。无鼻翼煽动，鼻分泌物：双侧未见异常分泌物及出血，各鼻窦区无压痛。唇色红润、无紫绀，无龋齿，牙龈无出血无溢脓，舌淡红，口腔黏膜无异常，咽部无充血水肿，扁桃体无肿大。未见颈动脉异常搏动及颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阴性，气管居中,甲状腺正常。未闻及颈部血管杂音。胸廓对称无畸形，呼吸动度一致，肋间隙正常，两侧语颤对称，正常，双肺叩呈清音，未触及胸膜摩擦感。两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动正常，未触及震颤，心界不大,心脏相对浊音界正常，心律70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音 。 腹部稍膨隆,无皮疹,无静脉曲张,未见肠形及蠕动波,腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张,脾脏肋下无触及,肝浊音界正常,肝区无压痛及叩痛，腹部移动性浊音阴性。肠鸣音正常,无金属音,无气过水声。**及外生殖器未查，脊柱四肢见专科情况。神经系统：见专科情况。
专 科 检 查
颈部前方可见一长约15cm手术切口，已愈合。脊柱呈强直状，弯曲不能，双上肢、腹背部及臀部感觉迟钝，双上肢肌力4级，肌张力不高，双下肢感觉消失，左下肢膝关节呈90度弯曲，不能伸直，双下肢水肿明显，按压凹陷。双下肢肌力0级，肌张力不高。背部分别可见约10*10、15*11cm大小褥疮形成，局部皮肤渗液明显，局部皮肤泛黑。左侧大腿外侧可见约10*10cm皮肤烫伤，可见水泡形成。
辅 助 检 查
暂缺。
初步诊断：1、颈椎骨折伴截瘫术后；2、强直性脊柱炎；3、右侧股骨颈骨折；4、静脉血栓；5、低蛋白血症；6、背部多发褥疮；7、左大腿浅二度烫伤；
诊疗计划：完善检查，予以抗感染、褥疮护理、营养、补液等对症支持治疗，建议病员转院治疗。
二、治疗经过
病员入院后予以对症治疗，但背部褥疮逐渐溃烂，上图（住院第20日皮肤及皮下组织完全溃烂）
治疗上予以清创清除坏死组织，以美宝烧伤膏包扎换药治疗，每日2次。因渗出液较多导致侵蚀性皮炎发生。经积极美宝换药治疗后图片如下（住院第36日）：
将周围皮肤及创面彻底清创，予以海藻类敷料+水凝胶换药治疗（3-5天换一次，视创面渗液情况决定）经海藻类敷料治疗15日（住院第51日）后图片如下：
1）操作时：
2）使用后创面新鲜红润：
经海藻类敷料治疗26日（住院第61日）后创面明显缩小，图片如下：
经海藻类敷料治疗38日（住院第73日）后图片如下：
总结：该病例在我们乡镇卫生院是一很难治愈的病。但经我科全体医护人员的努力下，病员治愈。1、该褥疮巨大，常规使用美宝烧伤膏换药效果明显，但进展缓慢，使用美宝后渗液更明显，侵蚀性皮更严重，常规治疗在三甲医院也需要半年以上时间。2、使用海藻类敷料进行换药治疗，不但明显缩短治疗时间（该病预计半年以上治愈）。实际褥疮治愈时间为不到2个月，还有很小创面未愈，只需要几天时间完全愈合。效果明显，换药间隔时间延长，节约了不少时间。3、使用海藻类敷料换药成本与常规每日换药价格偏高。该病员使用海藻敷料材料费为3000人民币。4、上述产品在大医院推广普遍，在我们基层也需要大力推广。
上述病历原创真实，因为是第一个病历，经验欠缺，但值得在基层推广，版主奖励下。
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发表于 2014-3-12 00:08
kjj227689
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