小儿再生障碍性贫血的诊疗建议

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小儿再生障碍性贫血的诊疗建议

　　中华医学会儿科学分会血液学组

　　中华儿科杂志编辑委员会

　　［诊断标准］

　　一、全血细胞减少，网织红细胞绝对值减少(如2系减少，其中必需有血小板减少 )。

　　二、一般无脾肿大。

　　三、骨髓至少1个部位增生减低或重度减低(有条件则应作骨髓活检 )。

　　四、除外其他全血细胞减少的疾病，如夜间阵发性血红蛋白尿、骨髓增生异常综合征、急性白血病等。

　　五、一般抗贫血药物治疗无效。

　　根据上述标准诊断再生障碍性贫血(简称再障)后，再进一步分型为急性型再障或慢性型再障。

　　［分型标准］

　　一、急性型再生障碍性贫血(重型再障I型、SAA-I型)

　　1．临床：起病急，贫血呈进行性加剧，常伴严重感染、出血。

　　2．血象：除血红蛋白进行性下降外须具下列3项中2项：

　　(1)网织红细胞<1％，绝对值＜15x109／L。

　　(2)白细胞明显减低，中性粒细胞绝对值＜0.5x

　　109/L。

　　(3)血小板＜20x109／L。

　　3．骨髓象：

　　(1)多部位增生减低，三系造血细胞明显减低，非造血细胞明显增多，淋巴细胞增多(>70％)。

　　(2)骨髓小粒中非造血细胞明显增加。

　　二、慢性型再障(CAA)

　　1．临床：起病慢，病情进展缓慢，贫血轻度或中度，感染和出血均较轻。

　　2．血象：网织红细胞、白细胞、血小板3项中至少有2项减低(包括血小板减低)。

　　3．骨髓象：

　　(1)二至三系细胞减低(巨核细胞系必须减低)，淋巴细胞增多(>30％)。

　　(2)骨髓小粒中非造血细胞增多。

　　三、重型再障Ⅱ型(SAA-II型)

　　如慢性型再障病情加重，网织红细胞、白细胞、血小板减低如急性型再障者。

　　［疗效标准］

　　一、基本治愈

　　贫血和出血消失；

　　血红蛋白：＜6岁达 110g／L， ≥6岁达 120g／L；

　　白细胞达4.0x109／L；

　　血小板达80x109/L；

　　随访1年以上无复发。

　　二、缓 解

　　贫血和出血消失；

　　血红蛋白：＜6岁达110g／L，≥6岁 达 120g/L；

　　白细胞 达3.5x109/L

　　左右；血小板有一定程度增加；

　　随访3个月以上病情稳定或继续进步。

　　三、进 步

　　贫血和出血明显好转，不需输血；血红蛋白较治疗前增加

　　30g／L 以上，并能维持 3 个月以上。

　　四、无 效

　　经正规治疗无明显进步。

　　［治 疗］

　　一、一般治疗

　　(一) 避免进一步接触引起再障的因素(如毒物等)。

　　(二)可通过输入各种成份输血作为替代治疗。但对准备作骨髓移植的患儿尽可能避免输注，以免影响移植的成功。必要时血制品照射25Cy后输注。

　　1．红细胞输注：使患儿血红蛋白维持在一定水平。一般当患儿血红蛋白低于30～40g／L或因贫血而发生心衰时给以输血。

　　2．血小板输注：最好使血小板维持在 20x109/L水平以上。出血倾向明显者加用肾上腺皮质激素。

　　3．感染的处理：应迅速寻找感染源和感染病菌。在细菌未明确前经验性广谱抗生素肠道外给药可降低病死率。

　　继发性的霉菌感染、病毒感染、原虫感染也可见。应注意针对病原进行治疗。慎用粒细胞输注。可应用粒细胞**因子。

　　二、特殊治疗或药物治疗

　　(一)重型再障(SAA-I型及SAA-II型)治疗：本型病死率极高，治疗除造血于细胞移植外，目前以免疫抑制疗法为主，疗效已有明显提高，下列治疗方案供选用时参考。

　　1．异基因造血干细胞移植：为目前SAA惟一根治的疗法，应尽可能选择HLA相合的供者进行异基因外周血、脐血或骨髓造血干细胞移植。

　　2．免疫抑制剂治疗：适合于无合适供体作造血干细胞移植的重型再障。

　　(1)抗胸腺球蛋白(ATG) 或

　　抗淋巴细胞球蛋白(ALG)

　　适应证及用法：适用于血小板，20x109／L者。剂量：马ATG 5～10me／(kgd)x 5d。猪ATG20～30mg／(kgd)x5d，兔ATG(2.5～5.0)mg／(kgd)x5d。

　　用前需作过敏试验，具体方法根据不同类型而不同。治疗前宜建立两条静脉通道，一条缓慢滴ATG，另一条同时缓慢输注氢化考的松5mg／(kgd)。用药前1h给非那根1次，滴注前**5mg入壶。

　　副作用及处理：即刻反应可视病情给予**、非那根或止痒洗剂等治疗。血清病可发生于用药第1周末至第3周，轻重不一，应严密监护，仅有皮疹者可给予非那根、止痒洗剂等对症治疗。重者可给甲基强的松龙10mg／(kg.d)，一次静脉推注，连用3～4d。

　　禁忌症：患急性感染者；对相应动物蛋白过敏者。

　　(2)环胞菌素A(GSA)

　　适应证及用法：适用于病情不适宜应用ATG或无效者。

　　剂量：4～8mg／(Lgd)，连用1～2个月，出现疗效后逐渐减量，总疗程至少3个月。有效血浓度谷值：全血200～400ug／ml。服药时可将CSA溶液参入牛奶或果汁等饮料内摇匀后服用。用药期间应避免应用含钾药物、保钾利尿剂及高钾食物。

　　副作用及处理：主要为肾毒性，其次为肝脏损害，其他可见多毛、齿龈增生、水钠潴溜、感觉异常、震颤、肾性高血压等长期服油剂溶液可厌食、呕吐及腹泻。疗程中每月复查肝、肾功能次。减量或停药后副作用逐渐消退。

　　(3)大剂量甲基强的松龙(HDMP)

　　适应证及用法：适用于无并发感染者。

　　剂量：20～30me／(kgd)x3d，继之每4～7d减半量直至1 mg／(kgd)。

　　副作用：同一般糖皮质激素，治疗中应防止感染。

　　(4)大剂量丙种球蛋白(HDIG)

　　剂量：1g／(kg次)，每4周1次，连用4～6次；或0.4g／(kgd)，连用5d，以后1g／(kg次)，间隔4周，可重复3～4次。

　　副作用：过敏反应少，可在静脉滴注前肌注非那根或静脉滴注**进行预防。免疫抑制剂疗效

　　上述各药可单用或联合用药。总的有效率在40％～70％左右。用药后疗效反应时间不一，约半数发生于治疗后3个月，多数起效于治疗后6个月。先有网织红细胞上升，随之血红蛋白、白细胞上升，血小板回升缓慢。对免疫抑制剂无效病例中，25％患儿可对第2疗程治疗发生反应。

　　(二)慢性型再障(CAA)的治疗

　　目前多以雄激素加中药综合治疗为主，同时可配合其他药物。

　　1．雄激素：近期认为雄激素仅适用于慢性型再障或与其他免疫抑制剂同用。显效时间多数在用药后2～4个月，丙酸睾丸酮不少于6个月。其疗程长短因不同制剂可有较大差异。总有效率在70％～80％左右。

　　下列剂型可随病情选择：

　　复康龙(羟甲雄酮Oxymetholone)0.25～4.0me／(kgd)或1～5mg／d，分次口服。

　　康力龙(Stanzolol)0.1～0.3mg／(kgd)或1～4mg／d，分服。

　　大力补(Metandienoce)0.25～0.5mg／(kgd)或1～5

　　mg／d，分次口服。

　　**睾丸素(长效睾丸素，Testosterone

　　phenylacetate)1～2mg／(kg.d)，隔日肌注1次。

　　丙酸睾丸酮(Testosterone

　　proionate)1～2me／(kgd)，每日或隔日肌注1次。

　　苯丙酸诺龙(Nandrolone

　　phenylpropionate)0.5～1.0mg／(kgd)或5～15mg／次，1～2次／周。

　　副作用：雄性化，肝损害。定期复查肝功能。

　　2．中　药

　　3．肾上腺皮质激素　剂量：0.5～1.0mg／(kg.d)，口服与雄激素合用可减轻出血倾向。

　　4．促红素(EPO)和粒单集落**因子(GM-CSF)　单用EPO治疗再障不理想，如与GM-CSF合用可提高疗效。

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