【优秀病例展示活动】+(原创）+发热，意识混乱，肝衰竭，贫血以及血小板减少

y****9

患者女性，60岁，主因发热，意识混乱，肝衰竭，贫血以及血小板减少来我院。

　　患者曾感染丙肝合并肝硬化。入院前2-3周患者发作低热，其亲属发觉患者行动古怪，并出现尿失禁及言语不清。大约3天前，患者意识混乱加剧，并伴腹泻；入院前一天，患者被急诊送往外院。查体：患者心神不定，对人物及地点有反应；言语含糊不清，回答问题混乱。体温38.2，血压127/63，脉率125，呼吸25，氧饱和度97%（未吸氧）。巩膜黄染，腹部压痛，无肌紧张，肠鸣音存在。腹部及下肢有瘀斑，双腿轻微水肿。患者有扑翼样震颤，余查体报告正常。

　　D-dimmer 19.18微克/毫升（参考值0-0.49）。血糖、球蛋白，镁、血氨、肾功能均正常。余检查结果见表一。尿液分析提示隐血++，尿蛋白+，结果大致正常。筛查提示患者对甲肝、乙肝病毒免疫，尿液中含**，大便潜血阳性。心电图提示窦性心动过速，胸片提示右侧膈肌抬高，右肺底微小不张。头颅CT平扫提示左侧额叶术后改变，这与患者两年前因外伤后颅内出血行引流术的病史是一致的。腹部超声检查提示胆泥以及胆囊周积液，Murphy征阴性，未见肝及门静脉血栓。血培养阴性。给予患者头孢曲松、万古霉素、利福昔明、维生素K、乳果糖以及泮托拉唑，并输注生理盐水，血小板，红细胞以及新鲜冰冻血浆。患者凝血功能改善。但患者的意识混乱加重了并变得易激惹，第二天清晨患者被转至我院。

　　患者是数年前诊断丙肝病毒感染的。17个月前查得RNA拷贝数为1.08×10^6U/ml。入院前一年，影像学检查提示患者脾大，肝脏回声正常，伴有2个肝血管瘤；无食管静脉曲张，无肝癌或结肠癌的证据。血清γ-GT为95IU/L，其他血清生化指标（α2-巨球蛋白, 结合珠蛋白,载脂蛋白A-1,胆红素和谷丙转氨酶)均符合F4期硬化及A3期坏死性炎症。入院前3个月开始聚乙二醇α-2b和利巴韦林治疗。一个月后患者诉疲乏，实验室检查结果见表一，加用促红素α。

　　患者曾有抑郁及焦虑病史，30年前曾经静脉***，直到9年前患者还在吸食{MOD}并酗酒。其他服用的药物还包括氟西汀，安非他酮，奥美拉唑以及抑酸药。无过敏史。患者生于美国，5年前于欧洲及中美洲旅行。患者与其男朋友一起生活，同时养了许多狗，鸟和猫，包括流浪动物。近期有只猫曾抓伤了她。她的母亲患血液障碍和胃癌，死时88岁；她的父亲51岁时死于肺气肿。患者的儿子体健。

　　查体：患者情绪激动，无定向力，大便失禁，为暗红色。勉强可按指令行动。体温39.8，血压149/64，脉率126，呼吸26，氧饱和度98%（未吸氧）。右侧瞳孔直径4mm，左侧大约1-2mm；双侧对光反应微弱。患者舌头上有瘀斑，肠鸣音活跃。腹部主动肌卫并压痛，无脏器肿大，多发瘀斑直径大约3-6cm，右侧臀部有溃疡。余查体正常。五因子水平58%（参考值60-140），八因子水平124%（参考值50-200）。血镁，总蛋白，球蛋白，血氨，肾功能均正常。尿液分析提示琥珀色浑浊尿液，PH值6.0. 尿比重1.017，尿隐血+++，尿胆红素+，尿胆原+，尿蛋白+，酮体微量，尿白细胞100/HP，红细胞多于100个/HP，可见少许鳞状细胞。

　　患者的激动情绪在恶化，给予静脉注射氟**醇，无效。入院后4小时，行气管插管，为保护气道及体检给予镇静。胸部CT提示双下肺浑浊，左肺上后叶和右肺上叶可见结节，纵隔增宽，右膈周围淋巴结肿大，左侧胸膜少量渗出。腹盆腔CT提示肝硬化，脾大，胃周静脉曲张，少许盆腔积液，肝门区淋巴结肿大，腹直肌鞘内5.2cm血肿。入院后6小时，体温升至40.9，给予外部降温，加用阿莫西林和阿昔洛韦。复查胸片示肺水肿，左下肺浑浊。再次给予新鲜冰冻血浆，血小板以及红细胞，停用干扰素和利巴韦林。

　　入院后第二天，脑部MRI提示术后改变，无急性病变。腹部B超提示肝硬化，肝血管明显，脾大，无胆道结石及胆囊炎。行腰椎穿刺，脑脊液清亮，葡萄糖37mg/dL（2.1mmol/L，参考值50-75），蛋白33（参考值5-55），白细胞3个/ml，红细胞76个/ml（第一管），313个/ml（第四管）。脑脊液细胞学检查未查见肿瘤细胞。

　　入院后的前三天，进行了进一步的血液、尿液、痰、鼻孔、大便检查。查见既往有EB病毒和水痘-带状疱疹病毒的暴露史。梅毒，巴尔通体，结核分枝杆菌，军团菌，伯氏疏螺旋体，弓形虫，隐球菌，肺炎球菌，单纯疱疹病毒，HIV病毒，微小病毒，呼吸道病毒，巨细胞病毒，其他细菌，粪便的病原，尿组织胞浆菌抗原均阴性。血清补体C3 46mg/dL，补体C411mg/dL，抗核抗体阳性，抗平滑肌抗体阳性，类风湿因子阴性，抗双链DNA抗体，SSA，SSB，Sm，RNP，Scl-70抗原，抗Ig-G瓜氨酸抗体，抗中性粒细胞胞浆抗体均阴性。

　　入院后第二和第三天，患者体温在38度及以上。入院后第三天，开始采用阿昔洛韦和强力霉素。臀部溃疡检查未发现单纯疱疹病毒或水痘-带状疱疹病毒。其余检查结果见表一，开始鉴别诊断。
　　【临床诊断】

　　噬血细胞性淋巴组织细胞增生症

　　【病理讨论】

　　骨髓活检标本显示骨髓三系造血细胞增生旺盛。组织细胞丰富，胞浆偶有空泡。免疫组化显示大量组织细胞CD68，CD163阳性。涂片可见噬血细胞组织细胞。病理支持临床诊断。

　　[如何治疗]

　　本病高度致死，死亡率95%。治疗原则为免疫抑制。本患者肝功能差，我们给予糖皮质激素，静脉输入免疫球蛋白。患者快速好转。第八天患者拔去了气管插管，转出ICU。两周后患者发热伴粒细胞减少，给予抗生素，CT提示左肺上叶实变。最终患者发生多处严重感染，于入院37天后死亡。死亡后尸检。

　　死因为耐药菌败血症，考虑为免疫抑制治疗后所致。

　　【解剖学诊断】

　　噬血细胞性淋巴组织细胞增生症

g****g

肝功能衰竭，肝性脑病，脾肿大导致脾亢引起血小板减少。凝血功能异常，主要由于肝功能衰竭造成免疫功能低下（肝脏是蛋白质合成场所，免疫因子大多是蛋白质成分），引起肺部感染，而致不能控制的菌败血症死亡。