【优秀病例展示活动】+（转帖）+《反复黑便三周，呕血一天》答案揭晓

白**琪

男性，45岁，反复黑便三周，呕血一天
　　三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+），有"胃溃疡"史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史，药物过敏史。
　　查体：T37℃，P 120次/分，BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心律120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分。(病例来源于网络）
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b****8

回复 1# 白衣安琪
解密。
   诊断1.上消化道出血2.食管胃底静脉曲张破裂出血可能性大3.肝硬化、门静脉高压、腹水
诊断依据1.乙肝病史、蜘蛛痣、脾大、腹水2. 进食辣椒及烤馒头后 ，有呕血、柏油样便3.腹部移动性浊音阳性
鉴别诊断1.胃十二指肠溃疡并出血2.胃癌3..肝癌4.胆道出血
进一步检查1.肝功，传染六项、AFP、血常规、血凝、D-二聚体2.上腹部B超、CT，上消钡餐3.胃镜
治疗原则1.禁饮食、胃肠减压、输血、输液、止血药物、抗休克2.三腔二囊管压迫3.经内镜硬化剂注射及血管套扎术止血4.断流手术[/hide]

白**琪

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j****y

回复 1# 白衣安琪 上消化道出血，依据呕血、柏油便  食管、胃底静脉曲张？（长期肝炎病史 门静脉高压可能）                  脾大，脾亢待排肋下触及肿大脾脏，
                  失血性休克  BP90/70
                 乙肝携带者
                 肝硬化？长期肝炎病史，肝硬化后可回缩
                 腹水 移动性浊音+

检查项目 胃镜  肝活检 肝胆脾胰彩超   血氨   查看血小板及白细胞 是否脾亢 腹部CT 除外恶变，
治疗首先输血补充血容量  别的我就不知道了

         

阿**哥

一、诊断及诊断依据？
1. 诊断：
1）上消化道出血（胃、食管静脉曲张破裂出血？）：反复黑便三周，进食辣椒及烤馒头后，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml等。
2）肝硬化腹水：HbsAg（+），面颊可见蜘蛛痣2个，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性。
二、鉴别诊断？
胃十二指肠溃疡、胃癌、肝癌等。
三、进一步检查?
完善实验室检查，乙肝、肝功能检查，AFP检查及腹部B超、CT检查等。
四、治疗原则？
1.禁食
2.输血、输液
3.及时止血：
1）三腔二囊管压迫止血；
2）经内镜止血；
3）贲门周围血管离断术等

a****s

一、诊断：考虑肝硬化 脾大 大量腹水 门脉高压所致食管胃底静脉曲张破裂 急性上消化道出血并失血性贫血

依据：有乙肝病史多年
进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒 提示为食管胃底静脉曲张破裂；Hb 48g/L提示出血量大， 面颊可见蜘蛛痣2个，提示肝功能差，雌激素灭活减少；脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬提示脾大；移动性浊音阳性提示腹水大量。
二、鉴别诊断：应与胃十二指肠溃疡出血、胃癌出血、肝癌或肝血管瘤破裂出血等鉴别。
三、进一步检查：肝肾功能、电解质、心肌酶、B超、CT、心电图、食管胃十二指肠镜、HBV-DNA。
四、治疗：      

一般处理：病人绝对卧床，暂禁食。严密观察生命指标，下肢抬高。积极补充血容量，尽快纠正失血性休克。

药物治疗 ：血管加压素、生长抑素、血管扩张剂常用有硝酸甘油、硝酸异山梨酯、酚妥拉明。止血药①巴曲酶（立止血）；②凝血酶原复合物、纤维蛋白等。（3）抑制胃酸分泌，保护胃黏膜药物：常用H2受体阻断剂、质子泵抑制剂等可抑制胃酸分泌，促进食管胃粘膜修复达到止血目的。（4）其他：①去甲肾上腺素液口服，可使血管收缩；②凝血酶口服：达到局部止血目的，但出血量过大不宜使用；③孟氏液局部喷洒；维生素K肌内注射；云南白药口服等。

止血处理：三腔双囊管压迫止血：认为是内科可靠而迅速暂时止血的临时措施。
内镜下硬化剂注射、套圈结扎法：是目前重要手段。激光治疗，冰水洗胃等。若仍无效，24小时内不能止血，可行外科手术。
患者应严格禁止进食粗糙及生硬食物，以免诱发出血。（很重要，以前有个肝硬化肝癌病人上消化道出血后出院晚上偷吃一个鸡腿直接诱发大出血挂了，诶 一个鸡腿一条命啊

小****事

现在看个病例还要200分，看来爱爱医没有发展的

b****8

回复 7# 小医生的故事


    答案都是一周后解密，看来楼主很长时间没来喽，欢迎参评。

w****d

同意2楼观点！

白**琪

wsdhgd 发表于 2014-3-12 23:22
同意2楼观点！

您能看到2楼的回复吗？

k****6

一、诊断及诊断依据？1、上消化道大出血（胃溃疡穿孔）。2、肝硬化。3、乙型肝炎。
诊断依据：
　　三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，口服甲氰咪胍有好转，但发现大便色黑，次数大致同前，1-2次/天，仍成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，并有便意如厕，排出柏油便约600ml，并呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送我院，查Hb 48g/L，收入院。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。70年代在农村插队，79年发现HbsAg（+），有"胃溃疡"史10年，常用制酸剂。BP 90/70mmHg，重病容，皮肤苍白，无出血点，面颊可见蜘蛛痣2个，浅表淋巴结不大，结膜苍白，巩膜可疑黄染，心界正常，心律120次/分，律齐，未闻杂音，肺无异常，腹饱满，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、肌紧张，肝脏未及，脾肋下10cm，并过正中线2cm，质硬，肝浊音界第Ⅶ肋间，移动性浊音阳性，肠鸣音3-5次/分。
三、进一步检查?1.b超。肝肾功能。电解质。ca125.胃镜。腹部ct.
四、治疗原则：内科护理常规，低盐低脂饮食，抗炎，抑酸、保肝，支持对症治疗，必要时外科手术。

y****0

一、初步诊断：1上消化道大出血（消化性溃疡），2休克早期，3肝硬化（病毒性），脾肿大。
二、诊断依据：上腹部不适病史，反酸嗳气、呕血及黑便症状，贫血体征，脉搏快，血压偏低，脾脏肿大，有蜘蛛痣。
三、鉴别诊断：排除门静脉高压致曲张胃底、食管静脉破裂，消化道肿瘤出血。
四、相关检查：凝血项检查、血型鉴定、胃镜、上腹部CT、肝功能、乙肝指标及病毒定量、AFP。
五、治疗原则：禁食、止血、补充血容量、纠正贫血、抑酸、

g****7

白衣安琪 发表于 2014-3-13 22:48
您能看到2楼的回复吗？

可爱。忽然觉得好欢乐。

b****8

大家参考2.5.11楼等交流学习