【优秀病例展示活动】+转帖+根治性全胃切除术后并发白假丝酵母菌肺炎 败血症

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病情简介

　　一．病史特点：

　　1.患者，男，57岁，农民，爱好雕刻。

　　2.因“反复上腹部疼痛2年”入院。患者于2年前无明显诱因出现上腹部疼痛，呈阵发性钝痛，饥饿时明显，伴黑便，为黑色软便，在外院自服“奥美拉唑胶囊”等药物，曾在**市人民医院住院治疗，病情有所缓解，为求进一步诊治于2011年5月3号入我院消化内科。.患者既往无特殊病史，否认有药物过敏史。入院查体体：T36.5℃、P76次/分、R20次/分、Bp130/80mmHg.神清，皮肤巩膜无黄染，心肺未及明显异常，腹平软，全腹无明显压痛及反跳痛，肝脾内下未及。

　　3、诊疗经过：

　　入院后，完善相关检查。2011.5.4 血常规：WBC6.78×109/L↑，RBC：5.10×1012 /L HGB98g/L↓,PLT552×109/L 肝肾功能、血糖、电解质：BUN5.0mmol/L↑,CREA87.1umol/L↑，UA468.0umol/L ALT12u/L↓，TP12.2g/L↓，ALB47.9Ag/L↓，大便OB(+),AFP（--）CEA（--）;心电图大致正常，

　　2011.5.4胸部CT示：右肺中叶少许纤维增殖灶；肝右叶低密度影；MRI示：肝右叶小囊肿，肝尾叶海绵状血管瘤可能，胃镜示胃窦巨大溃疡，活检示为：腺癌。

　　于2011.5.5转入我科，术前WBC8.79×109/L↑，RBC：4.88×1012 /L HGB93g/L↓,PLT436×109/L.做好术前准备后于2011.5.11在全麻下行根治性全胃切除术，术中见腹腔有少量淡黄色腹水，为都出肿块6X4cm与周围浸润粘连，喷门左右、肝十二指肠韧带、幽门上下及十二指肠上淋巴结均见肿大，余未见异常转移灶，手术顺利。

　　术后病检，胃组织病检示：胃窦高分化腺癌浸润胃壁全层。胰上后淋巴结病检示：6枚淋巴结，其中3枚见转移癌，幽门处及溃疡外系膜内4枚肿大淋巴结内均见转移癌，食管病检示：贲门部切缘，大网膜内等处均未见癌。

　　术后初期一般情况恢复尚可，术后第5天**排气，腹腔引流未见明显异常，引流量渐少；

　　术后第8天（2011.5.19）出现寒战发热，最高38.9℃，急行肺部CT检查：两侧胸腔积液并两肺下叶膨胀不全，余未见明显异常，血常规：WBC11.4×109/L↑，RBC：4.74×1012 /L HGB105g/L↓,PLT325×109/L 肝肾功能、血糖、电解质：BUN5.5mmol/L↑,CREA877.7umol/L↑，UA186.00umol/L ALT19u/L↓，TP53.1g/L↓，ALB32.2Ag/L；

　　（2011.5.20）遂请呼吸内科会诊后行血培养+药敏，抗感染药改为：哌拉西林他唑巴坦，左氧氟，用药两天未见好转，主任医师查房后改用泰能抗感染，用药两天（2011.5.24）后因血培养提示：白假丝酵母，加用氟康唑0.2gtid静滴后体温恢复正常，同时拔掉中心静脉管，腹腔引流管，减少感染机会。

　　于2011.5.25(术后13天)间断拆线后出现切口部分全层裂开，行局麻下切口缝合。

　　于2011.5.26再次出现发热，T38.9℃ 行CT报告：双肺少许感染性病变；两肺下叶部分膨胀不全，两侧胸腔积液；纵膈内见多发小淋巴结影；左心房室增大；胃CA术后影像。，CT平扫胃区结构紊乱，局部未见明显复发征象；脾大；肝脏内见稍低密度结节影性质待查。遂在彩超定位下行左侧胸腔穿刺抽出300ml淡黄色液体，化验：李凡他（—）；冲击治疗一周后（2011.5.3）请呼吸内科会诊改用进口氟康唑bid直至2011.6.15；效果欠佳‘经全院讨论后改用伊曲康唑200mg tid×2d后改用200mg qd×2d，效果欠佳，经与家属多次沟通，拟换用两性霉素B，患者家属在充分了解病情并对其治疗多方搜集资料后决定用大蒜素注射液静滴加雾化吸入综合治疗，于2011.6.18开始执行，并加以免疫球蛋白，白蛋白输血支持治疗，切口换药，针对鹅口疮、前臂脓肿局部处理，于2011.6.23发热不需用药物降温，2011.6.24开始体温恢复正常（在此期间将监测血常规，肝肾功能，血糖，心肌酶谱，肺部及上腹部CT并及时调整治疗方案对症处理）

　　其间2011.6.2我院食道泛影葡胺造影示：左下肺感染，左下肺膨胀不全，右肺少许感染，食管，空肠吻合术后，未见瘘形成。。

　　2011.6.6我院CT示：两肺感染性病变，左肺下叶膨胀不全，两侧胸腔积液并局部胸膜增厚，积液量较前减少，纵膈内见多个淋巴结影，心包积液？

　　近期化验结果

　　(1) 2011.5.29 血常规：WBC13.63×109/L↑，RBC：4.23×1012 /L HGB95g/L↓,PLT279×109/L

　　2011.5.29肝肾功能、血糖、电解质：BUN14.1mmol/L↑,CREA198.3umol/L↑，UA198.0umol/LALT42u/L↓，TP49.9g/L↓，ALB29.5Ag/L↓，AST22u/L, CA1.89 mmol/L↓NA133.36mmol/L↓

　　2011.,5.26. 痰培养：正常口腔细菌生长

　　2011.5.30血常规：WBC15.29×109/L↑，RBC：3.92×1012 /L HGB89g/L↓,PLT258×109/L

　　2011.5.30肝肾功能、血糖、电解质：BUN14.0mmol/L↑,CREA209.0umol/L↑，UA172.0umol/L↓，ALT,27.0u/L↓，TP50.9g/L↓，ALB29.9Ag/L↓，AST15u/L，CA1.75 mmol/L↓NA136.97mmol/L

　　2011.6.2血常规：WBC11.62×109/L↑，RBC：3.76×1012 /L↓， HGB,84g/L↓,PLT184×109/L

　　2011.6.2肝肾功能、血糖、电解质：BUN11.1mmol/L↑,CREA185.5umol/L↑，UA220.0umol/L，ALT21.0u/L↓，TP50.2g/L↓，ALB28.9Ag/L↓，AST15u/L, CA1.75 mmol/L↓NA132.59mmol/L↓CA1.80 mmol/L CA1.89 mmol/L

　　2011-6-11血常规：WBC10.2×109/L↑，RBC：3.76×1012 /L↓， HGB,106g/L↓,PLT164×109/L；肝肾功能、血糖、电解质：BUN18.3mmol/L↑,CREA144.5umol/L↑，UA256.0umol/L，ALT57.0u/L↓，TP66.4g/L↓，ALB32.0g/L↓，AST104.0u/L, Ca

　　1.84mmol/L↓ NA133.59mmol/L↓；GLU17.1mmol/l

　　2011-6-12肝肾功能、血糖、电解质：BUN16.9mmol/L↑,CREA132.1umol/L↑，UA185.0umol/L，ALT45.0u/L，TP65.1g/L，ALB31.3g/L↓，AST64.0u/L, Ca1.84mmol/L↓ NA132.3.mmol/L↓；GLU9.9mmol/l；血常规：WBC11.93×109/L↑，RBC：4.58×1012 /L HGB,115.00g/L↓,PLT157×109/L；

　　2011-6-13肝肾功能、血糖、电解质：BUN16.8mmol/L↑,CREA169.1umol/L↑，UA217.0umol/L，ALT53.0u/L↑，TP63.4g/L，ALB29.1g/L↓，AST85.0u/L↑, Ca1.87mmol/L↓ NA130.42mmol/L↓；GLU9.1mmol/l；血常规：WBC15.29×109/L↑，RBC：4.82×1012 /L HGB,120.0g/L,PLT153×109/L；凝血功能正常；

　　2011-6-16肝肾功能、血糖、电解质：BUN12.9mmol/L↑,CREA188.8umol/L↑，UA203.0umol/L，ALT36.0u/L，TP58.3g/L↓，ALB26.7g/L↓，AST66.0u/L↑, Ca1.84mmol/L↓ NA127.56mmol/L↓；GLU9.1mmol/l；血常规：WBC15.57×109/L↑，RBC：4.38×1012 /L HGB113.00g/L↓,PLT140×109/L；血培养5日未见细菌生长；

　　2011-6-18肝肾功能、血糖、电解质：BUN15.0mmol/L↑,CREA241.4umol/L↑，UA257.0umol/L，ALT36.0u/L，TP66.1/L，ALB29.9g/L↓，AST60.0u/L↑, Ca2.02mmol/L↓ NA130.52mmol/L↓；GLU17.1mmol/l；血常规：WBC16.03×109/L↑，RBC：3.99×1012 /L HGB103.00g/L↓,PLT163×109/L；痰培养无真菌生长；

　　2011-6-19心肌酶谱：AST98.0u/L↑血常规：WBC16.33×109/L↑，RBC：4.19×1012 /L HGB106.00g/L↓,PLT163×109/L；血培养无细菌真菌生长；

　　2011-6-20肝肾功能、血糖、电解质：BUN15.5mmol/L↑,CREA202.0umol/L↑，UA249.0umol/L，ALT54.0u/L，TP61.0/L，ALB29.9g/L↓，AST66.0u/L↑, Ca1.89mmol/L↓ NA133.93mmol/L↓；GLU7.1mmol/l；血常规：WBC11.48×109/L↑，RBC：3.77×1012 /L HGB96.00g/L↓,PLT204×109/L；左手分泌物培养：白假丝酵母；

　　2011-6-21血培养五日未见细菌生长；手臂分泌物培养:白假丝酵母;

　　2011-6-22肝肾功能、血糖、电解质：BUN12.1mmol/L↑,CREA193.5umol/L↑，UA214.0umol/L，ALT38.0u/L，TP58.5/L，ALB26.9g/L↓，AST36.0u/L↑, Ca1.87mmol/L↓ NA130.35mmol/L↓；GLU9.5mmol/l；血常规：WBC12.10×109/L↑，RBC：3.48×1012 /L HGB89.00g/L↓,PLT228×109/L；手臂分泌物培养:白假丝酵母

　　2011-6-24肝肾功能、血糖、电解质：BUN10.7mmol/L↑,CREA195.1umol/L↑，UA209.0umol/L，ALT36.0u/L，TP58.6/L，ALB27.1g/L↓，AST31.0u/L↑, Ca1.83mmol/L↓ NA133.87mmol/L↓；GLU5.1mmol/l；血常规：WBC12.55×109/L↑，RBC：3.50×1012 /L HGB89.00g/L↓,PLT241×109/L；手臂分泌物培养:白假丝酵母；血培养五日未见细菌生长，无真菌生长。

　　from：dxy

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