【优秀病例展示活动】+转帖+顽固心包积液！

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患者付某，男，74岁，于2011年7月24日以“咳嗽、咳痰半年，突发呼吸困难3小时”为主诉入院。患者半年前因洗澡受凉出现咳嗽，咳痰，在附近诊所诊断为急性支气管炎，予相应治疗后痊愈。3小时前夜间睡眠中突然出现呼吸困难，不能平卧，伴有汗出，临时休息后无减轻，遂***。急诊接入我科时呼吸困难已减轻。一般情况好。

　　病史：3年前干活时出现胸痛、胸闷，自服速效救心丸并休息后症状消失，未到医院治疗；无高血压病，糖尿病病史，无过敏史。平时吸烟，每日至少20支。

　　查体：形体瘦，口唇紫绀，平躺时有明显呼吸困难（但问诊患者无呼吸困难感觉），听心音遥远不易闻及，各瓣膜无杂音，P2稍大于A2，肺部听诊，呼吸音粗，双肺底有细湿啰音，反复听诊下垂一侧明显；肝脾未触及，叩诊肝脏浊音界正常，肝区无叩击痛；双下肢无水肿。

　　心电图：窦性心律，P波各导联形态正常；QRS波增宽，小于0.10s ，其中 Ⅱ、 Ⅲ、AVF有小q波， Ⅲ导联q波深度0.2mv，V1、V2、V3呈Q波； Ⅰ、 Ⅱ、AVL、ＳＴ段压低，Ｔ波倒置Ｖ１、Ｖ２、Ｖ３、Ｔ波直立，Ｖ４Ｖ５Ｖ６、Ｔ波倒置、ＳＴ段压低；AVR导联Ｔ波直立。

　　心脏彩超：左心增大，室壁厚度正常，运动幅度未见阶段性减弱，房室间隔连续性良好，主动脉叶增厚，回声增强，各瓣膜结构正常。心包区可见环形液区包饶，于左室后壁，右室前壁及心尖部分别深１４ｍｍ、１０ｍｍ／９ｍｍ；左心功能ＦＳ１０ ﹪，ＥＦ ２１﹪，二尖瓣、肺动脉瓣轻度返流。

　　肝脏Ｂ超：胆囊炎

　　化验结果正常

　　胸部正位片：两肺无病变，心影增大，呈烧瓶状。

　　处理：患者７月２４日入院，予抗心肌缺血相关药物口服，硝酸甘油静脉点滴，双氢克尿噻２５ｍｇ　Ｂｉｄ，螺内酯２０ｍｇ　Ｔｉｄ，速尿针剂２０ｍｇ　Ｂｉｄ　静脉注射，同时记录２４Ｈ出入量，监测电解质，肾功能均未异常；８月１日复查心脏彩超：左室增大，升主动脉高值，左室后壁，右室前壁，心尖部液性暗区深度分别１０ｍｍ、１４ｍｍ、１９ｍｍ，左心功能ＦＳ１０ ﹪，ＥＦ ２２﹪，二尖瓣、三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流，肺动脉压轻度增高。患者于８月１日下午出现呼吸困难再发，吸氧，其他未作特殊处理。

　　（注：患者听力下降，表述症状及病史不清）

　　疑惑：１、患者未发现特殊病史，心衰引起的心包积液诊断是否成立？

　　２、若心衰引起心包积液一周利尿为何效果不好？

　　３、若心包积液不是心衰引起、进一步问诊、检查需要注意哪个方向？