【优秀病例展示活动】+转帖+抗结核治疗致肝性脑病1例

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病例简介

　　患者女，25岁，因腹痛、腹泻2个月、发热1周入院。患者2个月前出现间断性中下腹痛痛，呈进行性加重，伴腹胀、腹泻，大便呈黄色稀糊状，每日2～5次，无黏液及脓血，无里急后重、**坠胀、肛周疼痛。1周前患者出现发热，夜间明显，最高达39℃，伴盗汗，可自行缓解。无恶心、呕吐、咳嗽、咯痰，无胸痛、胸闷。自患病以来，患者精神差、食欲减退，体重减轻约4 kg。平素身体健康，否认伤寒、肝炎、结核病等传染病病史，无食物和药物过敏史。

　　体格检查:体温36.8 ℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压110/70 mmHg。发育正常，营养中等，体型偏瘦，精神萎靡，慢性病容。全身皮肤及巩膜无黄染，全身浅表淋巴结未扪及明显肿大；双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音；心界不大，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，右下腹有压痛，无反跳痛，全腹未触及包块，肝脾肋下未扪及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

　　实验室检查：外周血白细胞计数（WBC）15.4×109/L，中性粒细胞13.6×109/L，血沉24 mm/h，血红蛋白100 g/L，血小板计数（PLT）392×109/L；甲、乙、丙、戊、丁型肝炎各项指标中，除乙肝表面抗体（HBsAb）阳性外均无异常，肝功等检查见表1；结核抗体试验阳性，结核菌素试验阳性，支气管分泌物涂片结核分枝杆菌阴性。

　　影像学检查 :X线胸片示双下肺小结节，提示双肺结核；腹部X线平片示，肠道积气，立位片见气液平面；肠镜检查发现，回盲瓣及回肠末端溃疡。

　　临床诊断：（1） 肺结核；（2） 慢性阑尾炎；（3）肠结核。

　　治疗经过

　　因患者链霉素皮肤试验阳性，遂采用HRZE方案进行强化抗结核治疗，口服异烟肼（H）0.3 g，1次/天；利福平（R）0.45 g，1次/天；吡嗪酰胺（Z）3 g，1次/3 天；乙胺丁醇（E）0.75 g，1次/天。

　　服药3天后患者肝功能复查见表1。服药6天后患者出现神情淡漠，不能对答，心律130次/分，血压96/60 mmHg，实验室检查见表1。考虑为药物导致急性肝衰竭伴肝性脑病，立即停用所有抗结核药物，给予多烯磷脂酰胆碱 20 ml、还原型谷胱甘肽 1.8 g、丁二磺酸腺苷蛋氨酸 1000 mg、前列地尔10 μg、香丹注射液 20 ml（1次/天）静脉滴注。

　　停药第3天，患者出现昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径约3 mm，对光反射迟钝。体温37 ℃，脉搏110次/分，呼吸19次/分，血压86/54 mmHg。继续应用保肝、改善微循环药物，加用果糖二磷酸钠营养心肌、甘露醇脱水；行血浆置换术；输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀（6 U/d）。

　　停药第5天，患者苏醒，可简单对答，对人和地点辨别力较差，近、远期记忆力较差。实验室检查结果见表1。

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　　加用左氧氟沙星0.5 g静脉滴注，1次/d；继续输注新鲜冰冻血浆、冷沉淀和保肝，维持电解质平衡等对症支持治疗。

　　停药第30天，患者诉精神、食欲明显好转，肝功能复查见表。2天后，患者生命体征平稳，心肺检查未见明显异常，于当日出院。