类风湿性关节炎治疗原则的演化

雅*

类风湿关节炎在西医传统医学时代，与痛风、风湿性关节炎等风湿病的区分并不明确，但是，这类疾病的一个共同点是“疼痛”，止痛就成为统一的治疗目的。希波克拉底建议使用苦艾酒治疗风湿病，现代药理研究证明，苦艾中含有类似**的成分，具有麻醉作用，可以减轻关节炎患者的疼痛。公元前500年，古埃及人和罗马人就知道使用柳树皮治疗关节炎，现代药理学研究发现，柳树皮中含有水杨酸甙，即阿司匹林的前体，1897年，德国人首次生产出阿司匹林，它迅速成为治疗关节炎的标准用药。

　　在传统中医对痹证的治疗中，解决疼痛问题，也是首要目的。中医对疼痛的认识为“不通则痛，通则不痛”，导致“不通”的因素，中医认为有来自外部的属于六淫邪气的风寒湿热，致使气血淤滞关节、肌肉而出现疼痛；也有水湿痰饮留聚关节肌肉导致疼痛。除了外邪、水湿，痹证的形成还有人体肝肾亏虚、气血不足等等自体因素，导致肌肉、筋脉、骨髓失其所养，出现症状。因此，中医治则讲究辨证论治，组方原则相对复杂。使用中药材，一般为具有通经活络、活血化瘀、清热解毒、行气止痛、补益气血、补益肝肾等功效的中药。在现代中药药理的研究中，发现很多药材的成分中，具有免疫抑制、消炎、镇痛等药理作用。在此基础上，发现一些用于治疗类风湿的药物，比如白芍中提取的白芍总甙，雷公藤中提取的雷公藤多甙，乌头中提取的乌头甲素、延胡索中提取的延胡索乙素......

　　总的说来，中医对于痹证或者痹症的治疗，和西医曾经的单纯的止痛、消炎是不完全相同的，遵循更加复杂的理论体系。中医整体论对人体整体功能的关注，在今天看来，可能具有帮助人体自我恢复能力增强的作用，在西医学建立起免疫抑制剂治疗原则之前，中医治疗是比西医治疗更有效的治疗。中医对于类风湿的认识，进展缓慢，和传统认识相比较，基本没有发生本质性的改变。尽管今天，中医在治疗类风湿关节炎方面，也在吸收西医和现代中药药理的观点，发展自身，成为治疗类风湿的一个研究方向。不过，总体而言，中医和西医，存在着哲学观和方**的差异，中医如果以今天的观点评价，是伪科学、前科学、经验医学........这些方面都很难下结论和定论。我们不能执着于这些讨论，要区分个青红皂白，不能盲目对于中医药寄予过高的要求，不能盲目排斥中医药的治疗作用，客观地说，正规的中医药治疗，是患者可以选择的一个治疗方法。

　　当类风湿关节炎成为***的一种疾病，人们对其的认识和治疗就开始了相对快速的发展。在20世纪前半叶，人们对类风湿关节炎的认识，主要集中在对炎症的认识阶段，发现了炎症的病理基础以及与疼痛表现的关系，抗炎止痛，成为一种治疗共识。1949年，Hench论证了可的松和促肾上腺皮质激素治疗类风湿关节炎的显著的临床疗效。他与其他几位科学家因在研究肾上腺皮质激素方面的卓越工作而共同荣获诺贝尔奖。肾上腺皮质激素，即是我们今天通俗地称为激素的药物，也称为糖皮质类固醇激素。糖皮质激素类药物中的氢化可的松，是内源性的具有生物活性的糖皮质激素，它发挥直接的药理功能。临床使用常见的是可的松和**（强的松），二者本身没有生物活性，需要在肝脏内经过代谢作用，转化为具有生物活性的氢化可的松或者甲**龙（也可以称为甲强的松龙）。二者的生物转化率很高，而且很迅速。

　　糖皮质激素的发现，曾经被认为找到了治疗类风湿性关节炎的特效药物，因为它所能够产生的强大而且迅速的抗炎止痛作用，能够迅速缓解患者的症状，因此被大量广泛地应用到临床上。然而，随后而来的却是发现激素带来的严重的副作用表现，同时临床研究也证明，激素治疗，并不能很好的阻止类风湿关节炎对骨质的破坏，疾病的致畸形进程呈现继续发展。于是，激素治疗被叫停，激素的使用也被控制。这个时期，非甾体抗炎药物的研究发展也比较快，新的药物不断问世，类风湿关节炎的治疗，以控制炎症症状为主。糖皮质激素类药物在风湿病的治疗中不再被视为禁忌。事实上，对许多有炎症的风湿患者而言，使用激素类药物是最有效的方法之一。尽管在临床上已经有了40多年的应用，但是关于这类药物在很多方面，诸如在类风湿关节炎治疗中的疗效和预期风险的评估等，都仍然存在不少争议。近些年的研究结果，越来越支持规范使用激素的治疗价值。

　　现代西医学的一个重大进展，是免疫学的发展，随着免疫学相关学科的发展，人们对疾病的认识，深入实质。1948年，类风湿因子被发现存在于类风湿患者的血清中，作为自身免疫性疾病的类风湿关节炎的病理实质，开始慢慢被揭示。进入20世纪60年代以来，免疫学迅速发展，关于类风湿的免疫学研究，越来越深入。随着基础医学研究共同进步的，是免疫抑制剂对类风湿性关节炎治疗机理的研究，到了80年代，人们已经认识到了类风湿关节炎的自身免疫机制紊乱问题，在治疗中建立了经典的金字塔模式：对患者依次选用一线药物（非甾体抗炎药物），二线药物（免疫抑制剂），三线药物（激素），使用规则是：首先使用一线药物治疗；一线药物疗效不好，使用二线药物；二线药物疗效不好，再使用三线药物。医疗实践证明，一线药物仍然不能够阻断类风湿的发展进程，患者依然可以在用药期间出现骨质破坏。随后的岁月里，人们对免疫抑制剂的研究不断深入，新的免疫抑制剂也被研发出来，免疫抑制剂治疗，成为控制类风湿病程的最有力手段。

　　最近30年来，免疫学发展进入比免疫细胞学更深入的免疫组分化学、分子生物学，使人们对类风湿关节炎的认识进入了免疫分子生物学崭新阶段，药物方面，出现了生物制剂，类风湿关节炎的治疗原则，也因此而发生巨大改变。美国风湿病学会颁布的《类风湿性关节炎治疗指南》，是世界西医学通用的治疗指南，它的数次修订，可以直接反映出类风湿治疗原则的改变和进步。1996年版，采取的是金字塔治疗模式；2002版，打破了一线二线用药传统，提出发病早期（3个月内）就使用免疫抑制剂治疗，把控制类风湿疾病进程和抗炎止痛治疗，同样看待。早发现、早治疗、预防早期致残，成为准则。这个时期的治疗方案分为：上台阶方案，从单个或者少数药物、低剂量开始，逐渐增加药物使用；下台阶方案，先使用多药物组合或者大剂量组方，迅速控制病情后，逐渐减少用药；平行用药方案。

　　2008年版，免疫抑制剂的联合用药成为共识，并且提出需要根据患者病程长中短、病情活动度的轻中重、有无不良预后因素以及个人经济状况，来确定个性化治疗方案原则，被称为是达标治疗。治疗的主要目标是通过控制病程，消除症状、预防关节结构损害，达到治疗类风湿关节炎的目标。对于类风湿患者的治疗，保持机体功能正常的同时，帮助患者实现社会角色的正常，从而达到尽可能提高患者远期生活质量的目的。从这个时期，类风湿关节炎的治疗，从单纯的疾病治疗，转化到对患者生存、生活质量的关注，从以病为重点转移到以人为核心，这是一个医疗哲学观念的转变，医学对于不能够根治的疾病患者，可以做到的健康服务是：让患者与疾病共存，过正常的人生。

g****g

谢谢分享！学习！

u****6

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l****1

近几年生物制剂广泛应用，楼主有什么新的观点呢