超声心动图在瓣膜病介入治疗中的应用

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心瓣膜病是我国的常见疾病，其中以风湿性瓣膜病最为多见。随着经济和生活水平的提高，风湿性心瓣膜病发生率在不断下降，但是由于人口老龄化所致的退行性心瓣膜病发生率却在逐渐升高，其中又以主动脉瓣狭窄最为多见。当前，瓣膜病的介入治疗已成为研究热点和临床未来发展方向，而超声心动图在瓣膜病的诊断、病例筛选以及指导治疗过程中具有不可替代的作用。现就超声心动图在瓣膜病介入治疗中的应用做一简要介绍。  

1 超声心动图在二尖瓣狭窄球囊扩张术（PBMV）中的应用

超声心动图能够对二尖瓣狭窄做出准确的定性和定量诊断，可为二尖瓣狭窄球囊扩张术筛选合适的患者。在经胸超声心动图显示欠佳情况下，经食道超声心动图能够弥补其不足，在识别左心耳血栓及清楚观察二尖瓣瓣下结构方面有着重要价值。

超声心动图可对病变的二尖瓣做Wilkins评分，主要内容为：根据瓣叶的活动度、厚度、瓣下结构病变及瓣叶钙化的严重程度分为1-4级，即1-4分。超声评分越小，表明瓣膜病变程度越轻，反之，则表明瓣膜病变程度越重。四项分值相加的总分为4-16分。一般认为，若Wilkins积分?8分，经皮二尖瓣球囊扩张术可以取得满意的效果；超声积分在9-12分，可以先行经皮二尖瓣球囊扩张术，部分病人可以取得满意的效果，如效果不好者可再行瓣膜置换术；超声积分>12分，则应直接选择瓣膜置换术。此外，超声心动图还能够观察球囊导管通过二尖瓣口的情况，及时了解跨瓣压差的改变和瓣膜反流的程度，掌握扩张的程度，减少并发症，达到最佳的介入治疗效果。由于目前二尖瓣狭窄球囊扩张技术较为成熟，故在球囊定位于二尖瓣口和扩张过程中多不需要超声指导。

不适合行PBMV的患者包括：伴中度及中度以上的二尖瓣反流，左房有附壁血栓形成者，合并瓣膜脱垂或瓣下腱索断裂，感染性心内膜炎赘生物形成等。

PBMV术后随访主要依靠经胸超声心动图，可分别于术后1周、1月、3月、6月及1年进行。主要观察二尖瓣叶形态结构、开闭活动、最大及平均跨瓣压差、有效瓣口面积、左心房大小、右心室结构及功能、有无二尖瓣反流及程度等。  

2 超声心动图在肺动脉瓣狭窄球囊扩张术中的应用

肺动脉瓣狭窄是指肺动脉瓣发育异常所导致的狭窄，多伴有肺动脉瓣环的狭窄，而心室水平无交通（即室间隔完整），其发生率占先天性心脏病的8%-10%。肺动脉瓣狭窄可单独存在，也可合并其他先天性畸形如房间隔缺损、室间隔缺损、动脉导管未闭等。

超声心动图可在肺动脉瓣短轴切面直观显示肺动脉瓣叶形态及活动，还可测量肺动脉瓣环径、肺动脉瓣开口径、肺动脉瓣狭窄程度及跨瓣压力阶差等指标，为介入治疗时球囊大小的选择提供参考依据。术前超声心动图利用连续多普勒方法可测量肺动脉瓣口最大血流速度，以评价瓣口狭窄程度，一般在该频谱中还可测量右室流出道血流速度，多位于频谱的后半时相内，呈倒匕首状。在肺动脉瓣狭窄患者，多继发右室流出道狭窄，由右室流出道肌壁肥厚所致，也可由右室壁痉挛所致。

肺动脉瓣狭窄球囊扩张术后随访主要依靠经胸超声心动图，主要观察肺动脉瓣形态结构、瓣叶开闭活动、跨瓣压差、右心室结构及功能、有无肺动脉瓣反流、三尖瓣反流等。文献报道，术后即刻右心室压力可明显下降，术后6-12个月内肺动脉瓣狭窄继发的右心扩大和右室肥厚可恢复至正常水平，2年内跨瓣压差进一步下降，远期效果稳定。部分患者术后24小时超声心动图检查存在右室流出道血流加快，其原因可能为术前已合并右室肥厚、右室流出道狭窄（这部分患者右室流出道血流加速多不严重），另外还可能系肺动脉瓣球囊扩张术中操作导致漏斗部痉挛反应，这部分患者经给予β-受体阻滞剂后3～6月可恢复正常。  

3 超声心动图在经皮主动脉瓣置换术中的应用

经导管主动脉瓣置换已经过了几十年的发展，特别是2002年实际应用于人体后，随着操作技术和瓣膜系统设计不断改进，其临床应用和效果取得了长足进步，成功率逐渐增高，围手术期死亡和重大并发症的发生情况明显下降，治疗效果比较满意。但由于手术风险仍然偏大，目前只应用于外科风险较高的主动脉瓣狭窄老年病人。

介入治疗前超声心动图能够明确主动脉瓣狭窄类型、瓣环大小，心功能情况等。二维超声心动图可在大动脉短轴切面清晰显示主动脉瓣数目(二瓣、三瓣或四瓣畸形)，瓣叶及瓣交界处情况、有无钙化等。彩色多普勒显示主动脉瓣口收缩期高速射流；左心室继发肥厚，但左心室腔不宜太小，因太小的左室腔影响导管操作、易损伤二尖瓣及其附属结构，并可诱发心律失常。  

尽管二维超声心动图可较清晰地评价主动脉瓣狭窄程度和左室流出道的解剖结构，但经食道三维超声心动图（3D  TEE）可更加准确、可靠地评价主动脉瓣狭窄程度和瓣口面积，尤其是经食道实时全容积三维超声心动图可更清楚地观察左室流出道和主动脉根部的解剖空间关系，且能更详尽地显示瓣膜解剖结构、准确测量瓣环径，以选择最佳人工瓣膜型号。  

此外，介入治疗前，超声心动图还需排除中度或中度以上主动脉瓣反流，以及主动脉瓣下、瓣上狭窄、感染性心内膜炎等。

目前术中监测多采用经食道超声心动图（TEE）。经皮主动脉瓣置换术最关键的步骤为定位和释放主动脉瓣支架，并预测发生栓塞和移位的风险。二维经食道超声心动图可于左室长轴切面观察鞘管过瓣环、瓣膜支架的位置和释放，TEE在1350使用3D放大模式可精确显示导管尖端以及瓣膜支架与瓣环之间的位置关系，因此，经食道实时三维超声心动图在经皮主动脉瓣膜置换术中具有重要作用。

主动脉瓣支架释放后，3D  TEE可观察即刻效果，包括瓣膜功能、瓣膜支架对冠状动脉血流的影响，评价瓣周反流程度等。术后即刻的瓣周反流多是由于自体瓣环扩展不充分造成的，这些指标可作为常规TEE的补充，也有助于长期随访观察。  

4 超声心动图在经皮肺动脉瓣置换术中的应用前景展望

既往在常见的先天性心脏病(如法洛四联症和肺动脉闭锁)手术中，需要采用人工或生物带瓣管道来重建患者右室流出道，而术后几年其人工或生物带瓣膜管道易出现钙化、变形，导致管道及瓣膜狭窄和(或)关闭不全，最终可导致严重的右室功能不全，增加致命性心律失常和猝死的风险。此外生物瓣膜的使用寿命有限（通常<10年)，部分年轻患者一生需经历多次人工瓣膜置换手术，这必然导致手术的并发症和死亡率上升。经皮肺动脉瓣置换的出现为这类患者提供了一种更合适的选择，随着肺动脉瓣支架的改进和临床置入技术的进步，经皮肺动脉瓣置换的临床应用和随访已初步证明了其安全性和有效性，其发展前景令人振奋。同样的，超声心动图在其中必然将发挥极其重要的作用。  

5 小结

介入心脏病学是通过经皮导管技术进行心脏病诊断和治疗的学科，为过去20年临床医学领域中发展最快的学科之一。其突出特点是大量新概念与新技术、新器械不断涌现，并迅速、广泛和成功地应用于临床，成为与药物、外科技术治疗并驾齐驱的治疗手段，使冠心病、心律失常、心瓣膜病和先天性心脏病等主要病种的治疗发生了***性的变化。瓣膜病介入治疗已成为结构性心脏病介入治疗学第二项最重要的分支领域，而二维、三维超声心动图的临床指导价值也得到了广泛认可，尤其是经食道实时三维超声心动图的诞生，可实时评价术中瓣膜功能和血流动力学变化，对临床有较大的指导价值。