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[眼表/眼眶疾病] 眼眶爆裂性骨折

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发表于 2014-3-7 20:52 | 显示全部楼层 |阅读模式

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一、概述
眼眶爆裂性骨折(Orbitalblowoutfractures)是由直径大于眶口的物体钝性打击眼眶软组织和眶缘,导致眶压突然增高和眶壁坍塌,引起眶壁最薄弱处击出,眶内软组织嵌顿疝入到副鼻窦内,造成眼球内陷和移位、眼球运动障碍和复视及眶下神经感觉丧失等一组综合征。眼眶爆裂性骨折的程度和部位各不相同,其临床表现和体征有很大的差异,部分病例外伤后仅表现为眼睑水肿,眶周血肿和瘀斑等软组织钝挫伤的临床体征,眶爆裂性骨折被掩盖。外伤后2周水肿消失,方出现眶爆裂性骨折的典型临床表现:眼球内陷,眼球运动障碍和复视,眶下神经感觉丧失,眼球移位和视力下降等。此时结合X线平片和CT检查往往可以做出诊断。但对于各种特殊情况,如发生眶内血肿和大量软组织嵌顿等,需要结合超声检查和MRI明确诊断。同时,为了对眶爆裂性骨折的典型表现进行全面的定性定量分析,需进行多种特殊检查:①被动牵拉试验明确眼外肌嵌顿情况;②突眼计测量眼球内陷度数;③复视情况检查和分析;④视野检查和视功能检查。近年来,医学三维影像技术的发展和应用,使眶爆裂性骨折的诊断水平达到一个新的高度:①立体显示解剖结构;②定性和定量诊断分析;③模拟设计眶内植入模型。
眼眶爆裂性骨折的治疗方案分为早期手术治疗、保守治疗和晚期手术治疗。早期手术治疗可以恢复正常眼眶容积和解剖关系,治疗效果比继发性重建好得多,临床上应以早期手术治疗为主。但部分眶爆裂性骨折患者,即使伴有复视症状,通过保守治疗可使症状减轻和完全缓解,保守治疗的作用不容忽视。有趣的是,在治疗方案的选择中,眼科医师和整形外科医师的意见相差较大。眼科医师倾向于保守治疗,不欣赏为面部美容而进行较大的眼眶手术,而整形外科医师多赞成手术治疗。当复合性眼眶骨折,骨折范围超过眶缘,视功能已不能改善,复视不能矫正时,眼科医师的处理意见可能是“手术治疗是不必要的”,但对面部美容来说,手术矫正是不可缺少的。每种治疗方案的赞同者都有其不同的选择标准,从而产生不一样的治疗结果,甚至选择错误的治疗方案。因此,在选择眼眶爆裂性骨折的治疗方案时,应进行全面的眼科检查,准确的影像学诊断,从改善视功能和美容两方面综合考虑选择最佳的治疗方案。
二、眼眶爆裂性骨折的发生机制
直径大于眶口的物体,如拳、肘、膝、网球、棒球等物或车祸时,直接钝性打击眼睑、眼球和眶缘,导致眶壁最薄弱处在眼球破裂前发生骨折。依据骨折是否累及眶缘,分为单纯性和非单纯性眶爆裂性骨折。
单纯性眶底爆裂性骨折非单纯性眼眶爆裂性骨折
眼眶爆裂性骨折的发生机制主要有两种理论,液压转移(thetransferofhydraulicpressure)和坍塌作用(abulklingeffect)。液压转移是由于坚硬的物体撞击眼眶的软组织,软组织产生的压力使眶内压突然增高,并作用于眶壁,使中1/3的眼眶薄弱部位发生破裂缺损,眶内容物经破裂口嵌顿和疝入到付鼻窦内。Smith和Regan应用尸体模型,放置一个投掷球于闭合的眼睑上,用捶子猛击球体,观察到眶内薄壁的爆裂性骨折,而不发生眶缘骨折。坍塌作用是由于外力作用于眶缘,导致眶壁的薄弱处坍塌,损坏眶壁和软组织。坍塌作用理论的依据主要有两点:①高速摄影显示,眶内软组织变形的恢复过程比骨性眶壁变形的恢复慢,从而使软组织嵌顿在骨折缝内或疝入到付鼻窦内;②外力作用于眼睑软组织,通过液压转移引起眶爆裂性骨折所需的外力比直接打击眶缘的坍塌作用所需的外力大10倍。
单纯性眶爆裂性骨折依据其各眶壁发生的频率,依次为眶底、内侧壁、眶顶和外壁。眶底对骨折的抵抗力与上颌窦的中隔数量成正比,与眶底表面大小成反比,眶底最菲薄,眶爆裂性骨折中眶底骨折发生率为85%。眶内侧壁为筛骨纸板,发生率为49%。眶顶和外侧壁的牢固程度和骨的厚度成正比,弓形的眶顶较扁平的眶底能忍受更大的压力。同时,眶内侧壁的骨折常伴有眶底的骨折。
眼球内陷的发生主要是由于:①眶底和眶内壁裂开外移,骨性眶腔容量扩大;②骨壁破裂,眶内软组织经裂口疝入到上颌窦和筛窦内,眶内软组织容积减少;③眼球后方肌锥内脂肪组织的坏死萎缩;④眼外肌、肌鞘和软组织瘢痕形成和瘢痕挛缩。
前部眶底位于眼球轴线以前,前部眶底骨折眶内容物疝出不引起眼球位置改变。后部眶底和眶内侧壁骨折,使眼球轴线以后的眶腔容积增加,产生继发性眼球内陷。我们认为,眼球轴线以前的眶腔容积改变不产生眼球位置的改变,眼球轴线以后的眶腔容积增加产生眼球内陷。
三、眼眶爆裂性骨折的临床表现
单纯性眶爆裂性骨折依据其各眶壁发生的频率,依次为眶底、内侧壁、眶顶和外壁。外伤后一般表现为视力下降,复视,眶缘压痛,眼睑水肿,眶周血肿和淤斑,眼球内陷或眼球突出,上睑下垂等。随着外伤后时间延长,出现典型的眼眶爆裂性骨折的临床表现和体征。
㈠眼球内陷眼眶爆裂性骨折的最常见并发症,眶底和眶内壁骨折均可引起眼球内陷。外伤早期,由于眶周水肿,眼球内陷可能不明显,随着水肿的消退,可观察到明显的眼球内陷。骨折大小和眼球内陷有明显关系,骨壁击出缺损较大时,往往发生严重的眼球内陷。眼球内陷程度较重,双眼融合能力和双眼单视功能受到影响,出现复视。
㈡复视复视是眼眶爆裂性骨折常见的严重并发症,发生原因大致分为眼球运动障碍和眼球位置异常两大类。
1.眼外肌水肿、血肿和直接损伤眼眶遭受钝器打击,眶压突然增高,导致眼外肌水肿和血肿,可以观察到眼外肌浸满水份或血液而变得肿胀,失去收缩力而呈现一定程度的弛缓。眼眶钝性打击也可造成眼外肌直接钝挫伤甚至肌腱断裂。
2.眼外肌和软组织嵌顿与疝出眼眶爆裂性骨折,可引起眼外肌和周围软组织的嵌顿与疝出,最常见于击出性眶底骨折,使下直肌、下斜肌和眶下部软组织嵌顿于骨折裂口,甚至疝入到上颌窦内,导致垂直性复视,眼球上转、下转受限,被动牵拉试验阳性。以眼球上转障碍为主者,骨折部位是从眶下沟向鼻侧前方走向的线状骨折,多半是在较浅部位的骨折。以眼球下转障碍为主者,骨折是自眶下沟向鼻侧后方走行的线状骨折,几乎都是比较靠后的深部骨折。眼球上转和下转障碍共同存在时,骨折部位是以眶下沟为中心较大的骨折和缺损。眼球运动障碍和复视并非一定是下直肌或下斜肌直接陷入骨折部位,眼外肌周围的脂肪组织等陷入骨折部位同样可造成眼球运动功能障碍和复视,而且临床上以后者为主。眶内壁骨折,可发生少见的内直肌嵌顿和损伤,眼球内转不能,外展受限,导致水平性复视。
3.运动神经损伤外伤后运动神经暂时麻痹也可引起复视,但随着时间延长而恢复功能,复视自动消失。眼眶爆裂性骨折可直接损伤运动神经,眶内壁或眶底骨折,可损伤支配内直肌、下直肌和下斜肌的动眼神经和支配上斜肌的滑车神经。
4.眶韧带与筋膜损伤眼球被筋膜系统巧妙地悬挂在锥形眶腔内,由结缔组织组成的筋膜系统是连续的、互相反折或增厚的、完整的、富于弹性的纤维膜。眼眶爆裂性骨折时眶韧带断裂,滑车脱位和筋膜系统损伤,导致眼球运动障碍,出现复视。
5.眼外肌瘢痕性收缩与粘连形成由于眼外肌水肿、血肿或直接损伤,发生眼外肌纤维化和瘢痕性收缩,如果合并周围软组织损伤,可形成广泛性粘连,大片瘢痕组织包括眼外肌、鞘膜、肌肉组织和结膜形成一片融合物。
6.眼球移位眼球下移和眼球内陷,可因一组眼外肌被置于一个机械性被限制的地位,引起眼球运动障碍,发生复视。如眼球移位较少,凭借良好的融合能力,能够克服眼位偏斜所致的复视,但有不适感和疲劳感。每当眼球向某一方向转动超越一定程度时,复视仍可出现。严重的眼球内陷,眼球上转和下转受限,临床表现为明显的垂直性复视。
㈢视力下降与丧失
眼眶遭受钝性打击,引起眶爆裂性骨折,有时可能合并有眼球本身的损伤,如晶体脱位,玻璃体积血、视网膜脱离和视网膜震荡等,导致视力下降。眶内压突然增高,球后出血、血肿,骨折片侵犯视神经和视神经管骨折等,都可导致视力下降和视力丧失。
㈣眶下神经感觉迟钝与丧失
爆裂性眶底骨折时,眶下神经沟损伤,骨折片压迫眶下神经,导致眶下神经分布区域感觉迟钝。感觉减退可扩展到牙龈、上唇、下唇、口腔粘膜和鼻旁皮肤。眼眶遭受钝性打击后,进行性眶下神经感受迟钝,可强烈提示眶底爆裂性骨折。大的眶底骨折和缺损,眶下神经管骨折损伤眶下神经,甚至发生眶下神经断裂,导致眶下神经分布区域感觉丧失,晚期可发生眶下神经分布区域触痛和持久的神经痛。
㈤眶上裂综合征
眼眶爆裂性骨折侵及眶上裂时,可损伤通过眶上裂的动眼神经,滑车神经,外展神经等运动神经,以及三叉神经眼支和上眼静脉,引起眶上裂综合征。表现为眼肌麻痹,上睑下垂,三支神经眼支分布区域感觉异常,突眼等。副交感神经阻断,可引起固定性瞳孔散大。如再累及视神经管,损伤视神经,视力丧失,引起眶尖综合征。
㈥眼球移位
非单纯性击出性眶底骨折,眶缘粉碎性骨折,眶底较大的骨折和缺损,眶底下移,同时大量眶内容疝入到上颌窦内,使眼球向下移位。严重的眶内壁骨折,眶内壁向内移位,同时,眶内侧脂肪、内直肌、眼球悬韧带均疝入到筛窦内,眼球内移。曾有较大的眶内壁骨折和缺损,眼球陷没于筛窦的病例报道。四、眼眶爆裂性骨折的治疗
眼眶爆裂性骨折的治疗方案主要分为早期手术治疗、保守治疗和晚期手术治疗。眼眶爆裂性骨折治疗方案的选择已经争论了半个世纪,争论的原因主要是外伤早期,由于眶周水肿、血肿,眼球内陷尚未表现出来,水肿消退后方才观察到眼球内陷,部分病例甚至在外伤后20天或更长时间才表现出眼球内陷;外伤早期出现的眼球运动障碍和复视,可经保守治疗而逐渐恢复眼外肌功能,复视消失。争论的焦点主要是手术适应证和手术时间的选择。近年来,随着研究深入和诊断方法的发展,明确了骨折和眶内软组织的关系,软组织和眼外肌的嵌顿情况,手术医生能够全面评估外伤程度,预测发生各种并发症的危险性,选择最合理的治疗方案,使眶爆裂性骨折的各种治疗方案的选择趋于统一。眶爆裂性骨折的早期手术治疗可使嵌顿和陷入的眼外肌等软组织及时松解复位,恢复功能,在功能和外形上获得满意的治疗效果。但对失去早期手术机会,发生晚期畸形的患者,仍然强调晚期整复手术,仍然有希望达到较好的治疗结果。
早期手术治疗的优点和适应证
优点:①早期手术使嵌顿或陷入的软组织(脂肪、眼外肌、韧带)尽早松解,避免或极大地减轻缺血、瘢痕形成和坏死萎缩的发生;②早期手术使眶下神经减压,预防眶下神经分布区域感觉障碍的发生;③早期眶底检查使临床检查的假阴性病例得到及时治疗;④早期手术在功能和美容均获得较好效果,并发症少,避免了效果较差的晚期手术。
适应证:①视觉障碍性复视续继存在,无明显改善。②被动牵拉试验阳性,CT扫描显示眼外肌嵌顿或陷入骨折处。③美容上难以接受的眼球内陷,一般为大于等于3mm的眼球内陷。④大于3mm的眼球移位。⑤大于2cm2的眶壁缺损,它将引起晚期眼球内陷。
保守治疗的适应证和药物
应用类固醇激素保守治疗眶爆裂性骨折,可使部分患者得到满意疗效,而不需要进行手术矫正,类固醇能快速改善复视症状,甚至使复视完全消失,而对需要手术治疗的病人,药物治疗不起作用。如果眼球运动受限是由于眼眶内软组织水肿和出血,类固醇激素可快速缓解症状;如果眼球运动障碍是继发于眶内软组织和眼外肌嵌顿,类固醇对复视症状不起作用或产生很小作用,应立即进行手术治疗。
适应证①外伤后3周内视功能障碍性复视显著改善和消除。②无明显的眼球内陷和眼球移位。③被动牵拉试验阴性,主动收缩试验正常、CT扫描显示眼外肌挫伤,无眼外肌嵌顿和陷入。④不产生晚期眼球内陷的小的眶壁缺损。
大多数眶爆裂性骨折病例,是进行手术治疗还是保守观察是相当明确的,问题主要存在于一些边缘病例,如复视症状缓慢减轻,进行性畸形改变等。对一时难以决定的边缘病例,应在外伤后1~3周内详细检查病人,密切观察复视和眼外肌运动情况,眼球内陷及眼球下移度数改变,根据病情变化情况选择合理的治疗方案。当需要手术治疗时,应尽早进行,避免继发性修正和重建。
药物口服或静脉滴注大剂量强的松或**,一般应用激素5~7天。成年患者的强的松口服剂量为60mg维持2天,减量为40mg2天,再减为20mg2天,根据治疗效果可适当延长用药1周,也可将**10mg加入生理盐水500ml静滴5~7天。
晚期手术治疗的原因和适应证
眼眶爆裂性骨折经过早期手术治疗或保守治疗后,仍有部分患者达不到满意的治疗结果,发生继发性畸形,需要再次手术治疗或晚期手术矫正。
1.原因①病情需要但病人拒绝早期手术。眶爆裂性骨折早期,由于眶内软组织肿胀、血肿等,眼球内陷并不明显,虽然各项检查指标提示早期手术,但部分病人往往拒绝早期手术治疗。②早期手术矫正不足,发生明显的眼球内陷和视功能障碍性复视。预防和治疗眼球内陷的关键是了解骨折后眼眶容积的改变,眼眶是一个棱形园锥,眼球被悬挂在园锥内,眼球轴线以前的眼眶容积改变对眼球的位置并不产生影响,眼球轴线以后的眼眶容积扩大将产生继发性眼球内陷。如不能正确评估眼眶容积改变,不能植入足够量的自体或异体材料,将发生晚期眼球内陷。复视是晚期手术的重要原因,由于早期手术治疗未能将嵌顿和疝入的眼外肌和眶内脂肪组织完全复位,或骨折缺损未能充分修补致使眶内软组织再次陷入,以及眼外肌直接损伤、运动神经损伤和眼外肌瘢痕性收缩与粘连形成等,均可产生视功能障碍性复视。③保守治疗无效,发生晚期畸形。对眶爆裂性骨折的程度未能正确认识,保守治疗的适应证选择不当,发生各种畸形,并延误了早期手术时间。
适应证①大于3mm的眼球内陷或眼球移位;②视觉障碍性复视;③眼外肌运动障碍。眼眶爆裂性骨折晚期手术治疗的顺序是首先矫正眼球内陷,眶内植入生物材料重建正常眼眶容积,然后进行眼外肌手术治疗复视和眼球运动障碍。晚期手术的时间选择,过去强调第二次手术的时间至少在第一次手术后6个月,以便软组织稳定和瘢痕软化。目前认为,第二次手术的时间越早越好,以预防瘢痕形成使眼球运动障碍和软组织畸形的产生。
3.眼球内陷晚期手术矫正的不利因素①眶内广泛的瘢痕粘连,向后牵拉眼球,限制眼球前移;②眶周某处局限性瘢痕牵拉,眼球前移时导致眼位偏斜;③如存在严重的眼睑瘢痕,眼球前移将产生眼睑闭合不全,需要寻找眼球前移和暴露性角膜炎之间的中间点。④晚期手术整复的效果比早期手术治疗效果差,晚期整复后,需要再次手术治疗的比例高。
(四)眼眶爆裂性骨折的手术步骤
1.麻醉局麻和全麻。
2.切口手术进路的选择依据骨折部位不同而不同。眶底爆裂性骨折常用的手术切口:①下穹窿结膜切口;②下睑睫毛下切口;③下眶缘切口。下穹窿结膜切口有其很多优点,没有皮肤瘢痕,术后不引起下眼睑外翻,更加符合美容的要求。当手术范围广,暴露不彻底时,可行外眦切开延长手术切口。下睑睫毛下皮肤切口是下睑整形常用切口,术后手术疤瘢不明显,但有时会导致下睑外翻。下眶缘切口沿下睑皱折切开,暴露较好,但瘢痕明显。
眶内壁骨折的常用手术进路:①内眦切口;②眉内侧切口;③经鼻筛窦进路;④泪阜切口。内眦切口包括内眦韧带上切口和内眦韧带下切口以及整个内眦切口,是暴露眶内壁骨折最好的切口。眉内侧切口瘢痕不明显,但对眶内壁下部骨折的暴露不足。经鼻筛窦进路最好在显微镜下进行,经鼻筛窦进路可直达骨折部位,并可根除筛骨板的骨折块,避免皮肤切口更符合美容要求。当眶底骨折伴发眶内壁骨折时,应该考虑眶底眶内壁各做一手术切口或眶底手术切口延长。泪阜切口可暴露眶内壁骨折缺损,不留任何皮肤瘢痕,值得提倡.
3.软组织复位和骨折暴露软组织复位包括嵌顿和箝闭在骨折缝处或疝出到副鼻窦内的眶内软组织和眼外肌的完全复位。首先要分离并显示整个骨折部位和骨折缺损,鉴别出骨折所有边缘的正常骨壁,然后将嵌顿在骨折缝处和疝出到副鼻窦内的眶内软组织和眼外肌回复到眼眶内。复位过程中用摄子轻轻牵拉嵌顿的软组织,必要时可压迫骨折的一边以利于软组织松解。软组织复位后进行被动牵拉试验,以验证眼外肌运动的情况。但眶壁骨折和缺损的下缘往往不能完全显示,使深部的软组织不能完全复位,且易损伤视神经。因此,手术者应熟悉眼眶解剖,充分暴露骨折下缘,软组织完全复位。
4.缺损修复和眶腔重建
为了预防复位的软组织再一次疝出,修补眶壁骨折缺损,矫正扩大的眶腔容积,必须进行移植物眶内植入。植入材料分为自体、异体或非生物材料。自体骨移植常用颅骨、髂骨和肋骨。同种异体材料以冻干的硬脑膜和放射处理的肋软骨最常用,软骨是来源丰富的异体材料,即使最大限度的吸收,它与周围组织形成包膜同样可预防软组织疝出和脂肪移位。非生物材料包括钽、钛、聚四氟乙烯、聚乙烯、甲基丙烯酸甲酯、明胶薄膜、硅橡胶和羟基磷灰石人工骨等,非生物材料应用的最大缺点是排异反应、感染、囊肿形成和植入物移位。但近年来,由于人工材料合成技术的飞速发展,羟基磷灰石人工骨和多孔聚乙烯在眼眶骨折中的应用越来越广泛,羟基磷灰石人工骨可根据眶壁缺损形状和眶容积增加量进行术前预制或术中即期塑形,缩短手术时间;多孔聚乙烯已根据眼眶各部位结构特点制成各种特殊形状,术中可直接选用,并可手术刀进行随意削剪和塑形;人工骨不吸收,易于植入物量的选择;人工骨有较好的组织相容性,排异反应小;多孔材料允许受体血管和纤维组织长入,血管化。为预防眶内植入物的继发性移位,根据骨折部位和大小不同,决定是否需要植入物固定或选择不同的眶内植入物固定法,如微钢板固定、小钢板固定、钛钉钛板和钛网固定。
眼眶爆裂性骨折后复视的治疗
复视是眶爆裂性骨折晚期手术治疗和再次手术的原因之一,占晚期手术病人总数的20%以上。眶爆裂性骨折后复视和眼球运动障碍的主要原因是眼外肌水肿、血肿和直接损伤,眼外肌嵌顿到骨折处以及眼外肌运动神经损伤。外伤后不同时间和不同原因产生的复视和运动障碍,其治疗方案完全不同。
1.外伤后3周内和CT扫描未见眼外肌嵌顿的复视患者,主要采用随访观察和保守治疗。对此类复视患者给予激素口服,可快速改善复视症状,甚至使复视完全消失。
2.对眼外肌嵌顿产生的复视和运动障碍,强调早期手术治疗。采用软组织和眼外肌彻底复位、骨折复位、缺损修补和眼眶容积重建。
3.复视和眼球运动障碍的晚期手术治疗主要选择眼外肌手术。①骨折时眼外肌严重损伤产生的复视,保守治疗未能恢复眼外肌功能,晚期手术只能通过减弱其拮抗肌作用增加协同肌作用来改善复视症状,眼眶重建手术是无用的。②眼外肌嵌顿产生的复视,由于未能早期手术复位,到晚期眼外肌嵌顿处广泛的瘢痕形成、粘连牵拉,此时即使嵌顿的眼外肌复位也不能完全恢复其功能。③运动神经损伤产生的眼外肌麻痹性复视,只有进行眼外肌手术改善症状。
4.复视和眼外肌运动障碍的情况不同,手术类型的选择也不同。眼眶外伤后大多数患者表现为患眼的下直肌运动障碍,向下注视困难,不能阅读,向下注视时复视。①对眼球上转正常,向上注视时被动牵拉试验正常,向下注视时复视的患者,可考虑将内外直肌全部肌腱移位缝合在下直肌附着点的巩膜上或下直肌附着点后2~3mm的巩膜上。②对被动牵拉试验阳性,眼球不能上转的复视患者,首先进行下直肌后徙来消除眼球上转困难,大约3-6个月后,再进行上述手术。
应该强调,对眶爆裂性骨折晚期手术治疗,应该首先进行骨折复位和眼眶重建手术矫正眼球内陷、眼球移位和复视,对上述治疗无效的复视患者,选择眼外肌手术治疗复视。
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