干燥综合征指南

陈****7

干燥综合征(Sjogren’s syndrome，SS)是一个主要累及外分泌腺体的慢性炎症性自身免疫病。由于其免疫性炎症反应主要表现在外分泌腺体的上皮细胞，故又名自身免疫性外分泌腺体上皮细胞炎或自身免疫性外分泌病。临床除有唾液腺和泪腺受损功能下降而出现口干、眼干外，尚有腺体外其他器官的受累而出现多系统损害的症状。其血清则有多种自身抗体和高免疫球蛋白血症。
本病分为原发性和继发性两类，前者指不具另一诊断明确的结缔组织病（CTD）的干燥综合征。后者是指发生于另一诊断明确的CTD如系统性红斑狼疮（SLE）、类风湿关节炎等的干燥综合征。本指南主要叙述原发性干燥综合征。
原发性干燥综合征属全球性疾病，在我国人群的患病率为0.3%~0.7%，在老年人群中患病率为3%~4%。本病女性多见，男女比为1：9~20。发病年龄多在40岁～50岁。也见于儿童。

〖临床表现〗
本病起病多隐匿，大多数病人很难说出明确起病时间。临床表现多样。病情轻重差异较大。
1． 局部表现
（1） 口干燥症：因唾腺病变，使唾液粘蛋白缺少而引起的下述常见症状：①有70％～80％病人诉有口干，但不一定都是首症或主诉，严重者因口腔粘膜、牙齿和舌发粘以致在讲话时需频频饮水，进固体食物时必需伴水或流食送下，有时夜间需起床饮水等。②猖獗性龋齿，约50％的病人出现多个难以控制发展的龋齿，表现为牙齿逐渐变黑，继而小片脱落，最终只留残根。是本病的特征之一。③成人腮腺炎，50％病人表现有间歇{BANNED}替性腮腺肿痛，累及单侧或双侧。大部分在10天左右可以自行消退，但有时持续性肿大。少数有颌下腺肿大，舌下腺肿大较少。有的伴有发热。对部分有腮腺持续性肿大者应警惕有恶性淋巴瘤的可能。④舌部表现为舌痛、舌面干、裂、舌**萎缩而光滑。⑤口腔粘膜出现溃疡或继发感染。
（2） 干燥性角结膜炎 此因泪腺分泌的粘蛋白减少而出现眼干涩、异物感、泪少等症状，严重者哭时无泪。部分病人有眼睑缘反复化脓性感染、结膜炎、角膜炎等。
（3） 其他浅表部位如鼻、硬腭、气管及其分支、消化道粘膜、**粘膜的外分泌腺体均可受累，使其分泌较少而出现相应症状。

2、 系统表现
除口眼干燥表现外病人还可出现全身症状如乏力、低热等。约有2/3病人出现系统损害。
（1） 皮肤
皮肤病变的病理基础为局部血管炎。有下列表现①过敏性紫癜样皮疹：多见于下肢，为米粒大小边界清楚的红丘疹，压之不褪色，分批出现。每批持续时间约为10天，可自行消退而遗有褐{BANNED}素沉着。②结节红斑较为少见。③雷诺现象 多不严重，不引起指端溃疡或相应组织萎缩。
（2） 骨骼肌肉
关节痛较为常见。仅小部分表现有关节肿胀但多不严重且呈一过性。关节结构的破坏非本病的特点。肌炎见于约5％的病人。
（3） 肾
国内报道约有30％～50％病人有肾损害，主要累及远端肾小管，表现为因I型肾小管酸中毒而引起的低血钾性肌肉麻痹，严重者出现肾钙化、肾结石及软骨病。表现为多饮、多尿的肾性尿崩亦常出现于肾小管酸中毒病人。通过氯化铵负荷试验可以看到约50％病人有亚临床型肾小管酸中毒。近端肾小管损害较少见。小部分病人出现较明显的肾小球损害，临床表现为大量蛋白尿、低白蛋白血症甚至肾功能不全。
（4） 肺
大部分病人无呼吸道症状。轻度受累者出现干咳，重者出现气短。肺部的主要病理为间质性病变，部分出现弥漫性肺间质纤维化，少数人可因此而呼吸功能衰竭而死亡。早期肺间质病变在肺X片上并不明显只有高分辨肺CT方能发现。另有小部分病人出现肺动脉高压。有肺纤维化及重度肺动脉高压者预后不佳。
（5） 消化系统
胃肠道可以因其粘膜层的外分泌腺体病变而出现萎缩性胃炎、胃酸减少、消化不良等非特异性症状。肝脏损害见约20％的病人，临床谱从黄疸至无临床症状而有肝功能损害不等。肝脏病理呈多样，以肝内小胆管壁及其周围淋巴细胞浸润，界板破坏等改变为突出。慢性胰腺炎亦非罕见。
（6） 神经
累及神经系统的发生率约为5％。以周围神经损害为多见，不论是中枢或周围神经损害均与血管炎有关。
（7） 血液系统
本病可出现白细胞减少或/和血小板减少，血小板低下严重者可出现出血现象。本病出现淋巴肿瘤，国外报道中约44倍高于正常人群。国内的原发性干燥综合征病人有出现血管免疫母淋巴结病（伴巨球蛋白血症）、非何杰金淋巴瘤、多发性骨髓瘤。

〖诊断要点〗
1． 症状及体征
（1） 口腔症状
① 持续3月以上每日感到口干，需频频饮水，半夜起床饮水等；
② 成人期后有腮腺反复或持续性肿大；
③ 吞咽干性食物有困难，必须用水辅助；
④ 有猖獗性龋齿，舌干裂，口腔往往继发有霉菌感染；
（2） 眼部症状
① 持续3月以上的每日不能忍受的眼干；
② 感到反复的“砂子”吹进眼内的感觉或磨砂感；
③ 每日需用人工泪液3次或3次以上；
（3） 其它有**干涩、皮肤干痒、临床或亚临床型肾小管酸中毒或上述其他系统症状。
2． 辅助检查
（1） 眼部
① Schirmer（滤纸）试验（＋），即≤5mm/5分（正常人为>5mm/5分）；
② 角膜染色（＋），双眼各自的染点>10个；
③ 泪膜破碎时间（＋），即≤10秒（正常人>10秒）；
（2） 口腔
①  唾液流率（＋），即15分钟内只收集到自然流出唾液≤1.5ml（正常人>1.5ml）；
②腮腺造影（＋），即可见末端腺体造影剂外溢呈点状、球状的阴影；
④ 唾液腺核素检查（＋），即唾腺吸收、浓聚、排出核素功能差；
⑤ 唇腺活检组织学检查（＋），即在4mm2组织内有50个淋巴细胞聚集则称为一个灶，凡示有淋巴细胞灶≥1者为（＋）。
（3） 尿PH多次>6则有必要进一步检查肾小管酸中毒。
（4） 周围血检测可以发现血小板低下，或偶有的溶血性贫血
（5） 血清免疫学检查
① 抗SSA抗体 是本病中最常见的自身抗体，见于70％的病人；
② 抗SSB抗体 有称是本病的标记抗体，见于45％的病人；
③ 高免疫球蛋白血症，均为多克隆性，见于90％病人。
（6） 其他如肺影像学，肝肾功能测定则可以发现有相应系统损害的病人。

3． 诊断标准
2002年干燥综合征国际分类（诊断）标准如下：
表1 干燥综合征分类标准的项目
I、口腔症状：3项中有1项或1项以上
1、每日感口干持续3个月以上；
2、成年后腮腺反复或持续肿大；
3、吞咽干性食物时需用水帮助。
II、眼部症状：3项中有1项或1项以上
1、每日感到不能忍受的眼干持续3个月以上；
2、有反复的砂子进眼或砂磨感觉；
3、每日需用人工泪液3次或3次以上。
III、眼部体征：下述检查任1项或1项以上阳性
1、Schirmer I 试验（＋）（5mm/5分）；
2、角膜染色（＋）（4 van Bijsterveld计分法）。
IV、组织学检查：下唇腺病理示淋巴细胞灶1。（指4mm2组织内至少有50个淋巴细胞聚集于唇腺间质者为一灶）。
V、 唾液腺受损：下述检查任1项或1项以上阳性；
1、唾液流率（＋）（1.5ml/15分）；
2、腮腺造影（＋）；
3、唾液腺同位素检查（＋）
VI、自身抗体：抗SSA或抗SSB（＋）（双扩散法）

表2 上述项目的具体分类
1、原发性干燥综合征：无任何潜在疾病的情况下，有下述2条则可诊断：
a. 符合表1中4条或4条以上，但必须含有条目IV（组织学检查）和/或条目VI（自身
   抗体）；
b. 条目III、IV、V、VI 4条中任3条阳性。
2、继发性干燥综合征：患者有潜在的疾病（如任一结缔组织病），而符合表1的I和II中任1条，同时符合条目III、IV、V中任2条。
3、必须除外：颈头面部放疗史，丙肝病毒感染，AIDS，淋巴瘤，结节病，GVH病，抗乙酰胆碱药的应用（如阿托品、莨菪碱、溴***太林、颠茄等）。

4． 本病需与以下疾病鉴别
（1） 系统性红斑狼疮
鉴别要点是：本病多出现在中老年妇女，发热，尤其是高热的不多见，无蝶形颊疹，口眼干明显，肾小管酸中毒为其常见而主要的肾损，高球蛋白血症明显，低补体血症少见，预后良好。
（2） 类风湿关节炎
鉴别要点是：本病的关节炎症症状远不如类风湿关节炎明显和严重，极少有关节骨破坏、畸形和功能受限。类风湿关节炎者很少出现抗SSA和抗SSB抗体。
（3） 非自身免疫病的口干，如老年性腺体功能下降、糖尿病性或药物性则有赖于病史及各个病的自身特点以鉴别。

〖治疗方案与原则〗
本病目前尚无根治方法。主要是采取措施改善症状，控制和延缓因免疫反应而引起的组织器官损害的进展，以及继发性感染。
1． 改善症状
（1） 减轻口干较为困难，应停止吸烟、饮酒及避免服用引起口干的药物如阿托品等。保持口腔清洁，勤漱口，减少龋齿和口腔继发感染的可能。国外有服用副交感乙酰胆碱**剂如匹罗卡品片及其同类产品以**唾液腺中尚未破坏的腺体分泌，改善口干症状。它们有一定疗效但亦较多不良反应如出汗及尿频。
（2） 干燥性角结膜炎可给以人工泪液滴眼以减轻眼干症状并预防角膜损伤。有些眼膏也可用于保护角膜。国外有人以自体的血清经处理后滴眼。
（3） 肌肉、关节痛者可用非甾体抗炎药。
（4） 低血钾症：纠正低钾血症的麻痹发作可采用静脉补钾（氯化钾），待病情平稳后改口服钾盐液或片，有的病人需终身服用，以防低血钾再次发生。多数病人低血钾纠正后可较正常生活和工作。
（5） 系统损害者应以受损器官及严重度而进行治疗。对合并有神经系统、肾小球肾炎、肺间质性病变、肝脏损害、血细胞低下尤其是血小板低的、肌炎等则要给予肾上腺皮质激素，剂量与其他结缔组织病治疗用法相同。对于病情进展迅速者可合用免疫抑制剂如环磷酰胺、硫唑嘌呤等。出现有恶性淋巴瘤者宜积极、及时地进行联合化疗。

〖预后〗
本病预后较好，有内脏损害者经恰当治疗后大多可以控制病情达到缓解，但停止治疗又可复发。内脏损害中出现进行性肺纤维化、中枢神经病变、肾小球受损伴肾功能不全、恶性淋巴瘤者预后较差，其余有系统损害者经恰当治疗大部分都能使病情缓解甚至康复到日常生活和工作。