肾衰竭合并急性心衰竭，心衰如何纠正?后续怎么治疗？？

p****y

病情简介：患者66岁女性，既往慢性肾炎、高血压、贫血病史22年。不确定是先出现高血压，还是肾炎病史。

　　3小时前夜间准备休息时突发胸闷、气短、喘息、心慌、出汗，后逐渐加重，被迫坐位。无其他不适。2小时到急诊科，**20mg，硝酸甘油静滴，症状不缓解，逐渐加重。再过约10分钟后，再次给以**20mg，无缓解，喘息加重，大汗，呼吸困难不能说话，端坐呼吸，双眼紧闭，简单询问现病史，既往无心脏病病史。收住院。

　　血压200/100mmg 面色苍白，口唇中度发绀，双肺底有啰音，哮鸣音不明显，心律110bpm左右，节律整齐，心音有力，心尖部2/6级收缩期杂音，腹部查体阴性，双下肢不肿。

　　初步诊断：冠心病 心功能IV级、 高血压病3级 、慢性肾炎 、贫血。

　　处理过程：按照急性左心衰处理，吸氧、监护……，利尿剂、硝普钠、氨茶碱、**。效果欠佳，前后80mg**，一个多小时没有尿。患者诉无尿意。 5%Glu 50ml + 硝普钠25mg 从5ml/h 逐渐加量至9ml/h，血压在170-200/100mmHg之间。指尖血氧饱和度正常，心电监护 窦性心律，无各种心律失常。 大约1个多小时后 第一次尿量150ml，再过半小时后，100ml. 4个小时候自觉症状能好一点。到清晨8点，入院8小时液体入量450ml, 出量1000ml.

　　次日硝普钠5%Glu 50ml + 硝普钠50mg ，5ml/h 血压在130-150/90mmHg之间。加用卡维地洛，氨氯地平，抗贫血药物。 避免肾功能恶化，未用其他药物，请肾内科会诊，建议透析，拒绝透析。

　　根据化验结果予以葡萄糖加胰岛素降低血钾浓度。未再用利尿剂，24小时液体入量960ml, 出量1400ml.

　　检查结果：缺双肾超声图。结果提示，双侧肾脏大小基本正常，都在70X30X30cm左右，符合肾脏实质性疾病声图改变。

　　急诊科心电图 入科后心电图无变化

　　问题：1、对于该患者，入院后初步诊断是？？？

　　急性心衰是有原因的，在原因未明的情况下，拟诊冠心病 心功能IV级 是不是不对。

　　2、后来化验结果明确肾功能衰竭，即使心脏超声有问题，现在还是考虑有肾功能衰竭导致急性心衰合并症，在这样一个基础疾病前提下，纠正心衰，在选用药物上，有无特殊禁忌，或者该合理选用哪些药物？ 尤其是**、硝普钠、氨茶碱等药物，说明书都有备注肾功能不全患者慎用。

　　3.发病后明确肾衰竭之后，是否透析是第一选择？ 除了透析之外，该患者在院外预防再次出现急性心衰等，要如何改善远期预后？

　　4.结合病史、检查结果，明确诊断的问题？？目前诊断是：1.冠心病 心功能IV级 2.高血压病3级（极高危险组）3.慢性肾炎 肾功能衰竭 4.贫血（重度）5.高钾血症。此诊断是因为根据UCG结果，觉得还算可靠，要是UCG结果正常呢。

　　5. 确实UCG 有问题，本次急性心衰发病原因，考虑 心脏病？？肾衰合并症？？还是血压太高所导致？？？

　　6。心脏情况稳定的情况下，后续治疗如何选用药物？？重度贫血，有输血指征。游担心血钾会升高。

　　急盼各位大虾给予指点，在此谢过！

a****1

70×30×30还大小正常？
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陈*

查肌酐、尿素氮是多少？本人短见：已CKD五期，透析，最好CRRT，不透心衰改善不了，病情只会越来越重。

b****4

我们科在十天前，一个患者，在我夜班的时候，首先是长期腹膜透析，也就是肾衰竭，再然后，晚上上厕所腹泻后发生心衰，急性肺水肿，然后呼吸衰竭，然后心衰按照强心，扩血管，因为无小便所以没利尿，然后呼吸衰竭晚上用呼吸机搞了一晚上，查了6次血气，肾衰竭则停止腹膜透析，改CRRT，结果三天前患者莫名其妙腹腔内真菌感染，在怀疑我们，唉，命都救回来了，我很受伤啊！

w****n

非常不错，谢谢分享