发热、咳嗽1个月，腹胀20天

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选自医生圈***

　　一、临床资料

　　患者张某，女，29岁。因发热、咳嗽1个月，腹部胀大20天入院。病后在当地卫生院拟诊“肺炎”予“青霉素”、“链霉素”治疗，病情好转，停药后症状复发并渐感腹部胀大、乏力、纳差，直至卧床不起。曾先后在两家医院就诊，均拟诊“肝硬化腹水”予保肝、利尿等治疗，腹部胀大稍缓，余无改善。因患者病情危重劝其回当地医院维持治疗，故来我院就诊收住入院，拟行中西医结合治疗。

　　入院体检：T 39℃，P 104次/min，R 24次/min，BP 96/70 mmHg。卧床不起，抬入病房，精神差，消瘦，重病容，贫血貌，无黄疸，浅表淋巴结无肿大，右下肺呼吸音低，腹稍膨胀，腹壁静脉显露，脾肋下2～3 cm，质Ⅰ～Ⅱ度，肝脾区轻度叩击痛，移动性浊音(+)，两下肢轻度水肿。

　　辅助检查：肝功能正常，乙肝表面抗原阴性，总蛋白51 g/L，A/G=26/25。B超：肝肋下斜切厚14.3 cm，示肝脾肿大、腹水。胸透：两肺纹理增多。Hb 85 g/L，RBC 2.9×1012/L，红细胞沉降率66 mm/h。

　　入院后因病情重、食欲差、服用中药困难，故予补液，给予维生素、能量，调节水电平衡，予青霉素、氨苄青霉素抗感染及保肝、利尿等西药治疗。1周后咳嗽消失，但仍有发热。

　　二、问题

　　1.此病的诊断及鉴别诊断？

　　2.最佳治疗方案？

　　治疗经过：病人经过治疗后，仍有发烧，但为不规则发热并很快转为午后低热，考虑有肝结核可能，予异烟肼、利福平、吡嗪酰胺治疗。3天后体温降至正常，未再回升;1周后腹水消失，病情稳定好转，食欲改善，进食增加;半月后可下床活动;3周后症状消失，无不适主诉;复查B超示肝脾回缩至正常、腹腔积液消失，予出院，带药继服。

　　三、讨论：

　　诊断标准

　　肝结核 ①青壮年有结核病史;②长期未明原因的发热;③食欲不振、消瘦、乏力、盗汗;④肝肿大，伴有肝区痛或脾肿大;⑤轻度至中度贫血，红细胞沉降率增快;⑥肝功能轻度至中度异常或有黄疸;⑦肝穿刺有较大的诊断价值，纤维腹腔镜检查及活检有决定诊断的意义;⑧高度可疑者可行抗结核试验治疗，以助诊断。

　　误诊原因 肝结核临床表现很不典型，差异很大，多数病例有发热、纳差、乏力、消瘦等结核病的一般症状，部分患者伴有上腹不适或肝区疼痛，少数病例可有轻、中度黄疸，腹部体征可有右上腹压痛，肝区叩击痛，不同程度的肝肿大或肝肿块，有的病例可合并腹水。因肝结核的症状体征并无特异性，故临床诊断困难。

　　这个患者均无活动性肺结核，且临床表现无特异性，导致误诊。病例一以发热、咳嗽、肝脾肿大、腹水为主，故误诊为“肺炎”、“肝硬化腹水”;而没有考虑结核病的存在。入院后均经抗结核治疗，病情迅速稳定好转。

　　肺外结核常因临床表现不典型，加之辅助检查不全面，病情特殊，思维方法片面等造成误诊、漏诊，临床医师对此须加以重视，凡遇不明原因或无法解释的持续发热，均应考虑有结核病可能，以避免误诊、误治，延误病情，增加患者痛苦。

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肝结核难诊断哦~

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首先是病位诊断，确定是哪个器官的病变，然后确定是哪种性质的病变。患者病位在肝，容易确定，但是性质不好确定，好像是没有切入点，但是患者一直发热，可以从发热的原因来分析，患者肝功能正常，B超未发现有占位性病变，肝炎病毒无携带，只能考虑风湿和细菌感染可能，这时应查风湿项和血沉，一般抗生素不效果可以考虑结核的可能。