干咳、盗汗、发热

a****3

一、临床资料

　　患者，男性，33岁，因“反复干咳伴乏力4个月，盗汗1个月，发热1天”入院。就诊前4个月开始无明显诱因出现反复**性干咳，以午后16时至夜间2O时症状明显，且每日存在，伴乏力，中等强度体力劳动后稍感心悸，无发热、咳痰、咯血、胸痛，呼吸困难、端坐呼吸、水肿、皮疹、关节肿痛等。3个月前行喉镜检查见咽喉部轻度充血，肺通气功能检查未见异常，考虑咽炎，口服氯雷他啶、局部利多卡因及普米克令舒雾化吸人治疗1周，干咳有所缓解，仍乏力、活动后心悸，1个月前始出现盗汗，食欲减退，体重减轻，查甲状腺功能未见异常，行PPD试验阴性，痰涂片6次未检出抗酸杆菌，胸片及肺部CT检查未见异常，电子胃镜检查排除反流性食道炎，患者拒绝行 支气管舒张试验及电子支气管镜检查，应用爱全乐1周后自行改服中药。1天前出现发热，体温最高40.2℃，伴畏冷，无寒战，而再次就诊。

　　既往：从事服装生意8年。约1年前曾在某三级甲等医院行心脏彩超检查未见异常，否认近6个月来上呼吸道感染史，否认冶游史、静脉药瘾史。

　　体检：T38．2℃，P106次／分，R20次／分，BP104／70mmHg，神志清楚，发育正常，营养中等，自主**，浅表淋巴结未触及肿大，皮肤无苍白，未见皮疹、皮下出血点，咽稍红，双侧扁桃体不大，颈静脉无充盈，肝一颈静脉回流征阴性，胸廓无畸形，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，未闻及胸膜摩擦音，心界无扩大，心律齐，第一心音分裂、稍减弱，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，周围血管征阴性，腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿，未见杵状指、趾，各关节无红肿、畸形。

　　辅助检查：入院2天内的检查结果：血常规白细胞9．97×10’9／ L，中性粒细胞比例78．9％，淋巴细胞比例 18．6％，嗜酸性粒细胞比例0．8％，血红蛋白128g／L，血小板166×10’9／L，血沉75mm／h(参考值：男<15mm／h)，C一反应蛋白68mg／L，类风湿因子及抗链球菌溶血素 “O”正常，尿、粪常规、肝胆胰脾双肾B超、肺部CT及头颅CT平扫、抗核抗体全套、血lgG、IgNIgA、IgE均正常，心电图提示窦性心动过速。

　　二、请讨论：

　　1.本例诊断及鉴别诊断？

　　2.如何处理？

　　3.本例有哪些启示？

　　随后又给病人做心脏彩超，见 “二尖瓣关闭不全+，瓣叶增厚，前叶瓣尖探及一蓬松条状回声，范围约2．68cm×0．65crll，随二尖瓣开放而活动；主动脉瓣关闭不全++，EF57．2％，E／A<1”，血培养3次见草绿色链球菌生长。至此临床确诊细菌性心内膜炎，按药敏试验结果应用抗生素，3天后体温正常，5天后盗汗停止、食欲改善、精神好转，1周后干咳消失，2周后血沉 13mm／h(参考值：男<15 mm／h)、血常规正常、C一反应蛋白10mg／L，转诊心内科继续治疗3周，病情稳定出院。

　　讨论：

　　感染性心内膜炎是指因细菌、真菌和其它微生物直接感染而产生的心瓣膜或心室壁内膜的炎症。常见病原体包括溶血性链球菌、草绿色链球菌、金黄色葡萄球菌等，典型表现包括发热、心功能不全、其它脏器、组织栓塞、心脏反流杂音等。

　　但近年来因抗生素广泛应用等原因，其临床表现正变得不典型。本例患者自发病至临床确诊历时4个月，先后出现干咳、盗汗、乏力、体重下降等不典型表现，给及时诊断带来困难。

　　慢性咳嗽是指以咳嗽为唯一症状或主要症状、时间超过8周、胸部x线检查无明显异常的不明原因咳嗽。随着慢性咳嗽诊断程序的建立和诊疗手段的成熟，90％的慢性咳嗽患者可明确病因。

　　多数报道常见病因包括鼻后滴漏综合征(PNDs)、咳嗽变异型哮喘(CVA)、胃食管反流(GER)、变应性咳嗽(AC)、药源性咳嗽、支气管内膜结核等，其中不乏多病因者，上述程序和经验为疾病的正确诊断提供了较为全面的思路。但临床表现往往是有差别的，甚至不典型，曾有报道颈椎病引起的慢性咳嗽。

　　本例患者出现干咳可能与链球菌感染后与体内产生的相应抗体结合形成免疫复合物并导致机体出现变态反应有关，亦可能是左心室功能不全的不典型表现，无特异性。但患者1年前曾因体检行心脏彩超检查未见异常，今发现第一心音分裂、稍减弱，这一体征是常见的咳嗽病因所难以解释的。因此在临床工作中遵循诊疗常规、一元论指导诊疗的同时应提倡发散性思维，耐心细致询问病史、完善体格检查，提高患者的就诊依从性，减轻患者的医疗、心理负担，节约社会成本，并强调定期复诊。