血性胸水的原因

y****i

病例资料：女性，74岁，原有乙型肝炎后肝硬化史。2010年底，因发现酶学指标，病毒定量升高，白蛋白减低，胸腹水（大量腹水，少量右侧胸水）。腹水检查提示漏出液。行保肝降酶，利尿补充蛋白，并服用恩替卡韦治疗，酶学，病毒定量指标恢复正常。

本次因胸闷一周入院。胸透提示右侧大量胸水。病程中无咳嗽，发热，无胸痛。无下肢浮肿。B超未见腹水。入院后血常规，三系均有减低。白蛋白28g/L。胸水检查漏出液。ALT，ASL正常。PT，APTT正常，HBV-DNA正常。肾功能、血糖正常，电解质轻度低钾，AFP、CEA正常。

入院后治疗，予以利尿，补钾，抽放胸水两次，总量1200ml，症状好转。复查B超，胸水量有所减少，由入院时最大深度110mm，减为90mm。考虑胸水仍需继续抽放，故行中心静脉导管置入每日引流。操作过程顺利，4小时内引流液900ml，澄清。引流后速尿20mg、多巴胺20mg注入胸腔。常规肝素封管。封管后约30分钟患者感有胸痛。临时予以镇痛处理，症状减轻，但胸痛症状持续存在，有阵发性加重，尤以**变动，深呼吸，咳嗽时明显。封管后间隔一日，再引流时，为浓血性液体，放置后不凝。查胸部ct右中下肺炎，右侧胸腔积液。急查血常规中度贫血，血小板89*10^9/L，白系正常。PT、APTT正常。持续引流血性液体750ml，患者感胸痛明显，逐停止引流。患者引流过程中，血压，心律等生命体征平稳。住院过程中始终无咳嗽。

讨论及请教：1、右侧漏出性胸水，是否为肝硬化所致？

2、右侧胸痛及出血的原因？

3、下一步治疗措施？

本人考虑意见：1、右侧胸水仍为肝硬化所致。依据：胸水为漏出液，无心衰，肾衰表现。非多浆膜腔积液。其产生单侧胸水，而无腹水。可能与右侧膈肌薄弱，胸腔负压吸引有关。

2、直接穿刺引流损伤不考虑。依据：穿刺操作顺利，当时引流无出血。是否为中心静脉导管继发性损伤?临床没碰见过，文献未见报道。其他原因：肺部感染？血性胸水少见。肝硬化患者是否有膈肌或者胸膜的血管曲张？发现血性胸水后，外科会诊说肝硬化患者手术时，曾多例发现膈肌存在曲张血管，有破裂的可能。并说处理过类似血胸病人。本人没有手术相关经验，不敢苟同此观点。

3、加强止血，加用奥曲肽及抗感染治疗。但犹豫引流管是否应该拔除？拔除的理由：不能排除引流管继发性损伤胸膜，引起胸痛的可能。不拔的理由：血性胸水须充分引流赶紧，否则会继发感染，机化。若拔出还需反复胸穿抽放血性胸水。增加风险和不必要的**。

请问各位专家学者还有和高见？

王*鹭

好资料，谢谢提供

王*鹭

谢谢无私分享！

天*在

谢谢                     分享  

i****j

谢谢分享。

D***x

有一些想法希望老师指导，患者原有肝硬化病史，因此出现胸腹水并且检验为漏出液，以此证明胸腹水来源于肝硬化，可以理解。至于血胸来源，患者之前胸腔引流并无血性液，之后引流出现，是否应考虑一下胸水释放后导致胸腔压力下降使得原有曲张血管破裂出血？如果是这个原因则不应急于引流，而应在有效降低门脉压后再行引流。另外老师说本患者有肺部感染，结合肝硬化病史，想问老师是何种病原？一些真菌感染也会引起肺部出血性坏死，觉得应该给予排除。望给予指导！