肉眼血尿，黑便，贫血

东*雨

【一般资料】：女性，41岁，四川广元农村人
【病史】：为了便于大家理解，我把这部分内容按时间顺序分段进行阐述，没有严格使用专业术语，保证原汁原味的问诊。
第一阶段
1991年7月，无明显诱因下出现黑便，无腹痛，在绵阳中心医院行胃镜检查未见出血（自诉为“苍白”），立即行全消化道钡透检查，提示为“十二指肠溃疡”，口服药物3天（具体不详）后大便转黄，未进一步检查，回家。此后数月，患者一直自觉乏力，头晕，查HGB在60-70g/L左右，纳差，人渐消瘦，曾有一晕厥史，当地赤脚医生断言“准备后事”，但次日转醒，未至其他地方诊治，同年遇到一铁匠，告知其一秘方：食用“铁粉、穿山甲以及另外一种成分”共约5分硬币大小/d，冲服3天，3天后感精神好转，食欲增加，后复查HGB在100g/L左右。
第二阶段
1996年8月，患者劳累后再次出现黑便，头晕等，无腹痛，查胃镜无特殊异常，钡透提示十二指肠溃疡，当地医院给予雷尼替丁等内科保守治疗无好转，曾输血治疗，后使用“洛赛克”，约3天后大便转黄，后复查HGB约130g/L左右（2007年）。
第三阶段
2011年3月份，再次出现黑便，反复发作，为柏油样大便，每日一至两次,量不详，无呕血，无嗳气反酸，无头晕、心慌，无晕厥，于3月24日至外院诊治，查胃镜示：浅表性胃炎，粪隐血阳性，口服耐信治疗，症状无改善，仍每日解黑便1-2次，随于4月7日在外院住院诊治，于善宁，洛赛克等药物应用，仍解黑便，4月9日曾解暗红色血便一次，量约100ml，后至我院消化科就诊，查血常规（2011年04月09日）：WBC：3.6*10E9/L，HGB：77g/L，PLT：331*10E9/L，结肠镜提示慢性结肠炎，胃镜提示浅表性胃炎，全消化道造影提示小肠功能亢进。当时查输血前全套：HIV、TP、HCV阴性，HbsAb、HbeAb、HbcAb阳性，生化：总胆、直胆正常，肝酶、总蛋白及白蛋白正常，肾功能正常，血糖及血脂正常，电解质正常，肌酶正常。AFP、CEA、CA125、CA199正常，尿常规：KET2+，BLD-，PRO-，BIL-，URO-，PH5.5，SG1.012，各种管型未见。给予抑酸、止血、输血等治疗，复查粪便隐血-，遂口服耐信出院。出院后第二天，即出现肉眼血尿，初始为酱油样，后转为淡血性，有腰酸腰痛，无明显血丝或血块，伴较多泡沫，门诊查：隐血3＋，胆红素2＋，胆原＋，蛋白3＋，白细胞3＋，镜检红细胞0，SG1.005，PH5.0，透明管型3-5个/HP，镜检WBC3-4个/HP；血肌酐55.6mmol/L，拟“血尿待查”收入院。
个人史及既往史
既往生活于当地，约5年前来苏工作，从事化工行业，3年前从事职业有剧毒物质接触史，近2年以盐酸、氰胺（根据音译而来）接触为主，否认铅、汞及放射性物质长期接触史，无烟酒等不良嗜好，无冶游史，否认“肝炎、结核、伤寒”病史，否认“高血压”“糖尿病”“心脏病”病史，否认食物、药物过敏史。生育史：1－0－0－1。月经史：144－6/28-30LMP:2011-04-04，既往月经量较大，近2月尚正常。
【体格检查】
T:37.5℃，P:78次/分，R：18次/分，Bp：110/70mmHg
神清，精神萎，贫血貌，全身皮肤无浮肿，无瘀点瘀斑，全身浅表淋巴结未触及肿大，双瞳等大等圆，光反射存在，巩膜轻度黄染。颈软，气管居中，颈静脉无怒张，两肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，肝脾肋下未及，腹部无压痛反跳痛，肝肾区无叩击痛，移动性浊音（-)，肠鸣音正常。
【辅助检查】
腹部B超：肝脏、门静脉、胆囊、胰腺、脾脏、双肾、双肾彩色血流未见明显异常，腹盆腔未见明显积液。子宫内膜回声杂乱，双侧附件未见异常。膀胱未见异常。
血生化：T-BIL：68.3μmol/L，D-BIL：36.2μmol/L，I-BIL：32.1μmol/L，LDH：1129U/L，CK：113U/L，HBDH：940U/L，AST75u/L，其余ALT、ALB、TP、Scr、BUN、GLU、TC、TG、K、Na、Cl、Ca均正常。
贫血相关：铁蛋白45.6ng/mL（正常范围），EPO>200mIU/ml，VB12217pg/ml（正常范围），叶酸5.31ng/ml（>=5.38）
血凝：APTT、PT、PT-INR、TT、FIB均正常，ATⅢ139％，稍偏高，D-DI1.18ug/ml。
血型：B，RH阳性
免疫指标：免疫球蛋白IgA、IgG、IgM均正常；补体3、4正常，Kappa即Lambda轻链正常
血型抗体：RH血型抗体阴性，其他血型抗体阴性
血常规：WBC：7.37*10E9/L，RBC：2.73*10E12/L，HGB：74g/L，HCT：0.21L/L，MCV：80fl，PLT：231*10E9/L。
网织红细胞0.064
粪便：隐血阳性
血沉26mm/h
肌钙蛋白、肌红蛋白正常
溶血筛选：
血浆游离血红蛋白20.9mg％
可见变性血红素白蛋白区带
糖水试验阴性
酸溶血试验阴性
蛇毒因子溶血试验：溶血度3.7％（正常值<5％）
抗人球蛋白试验阴性，抗IgG、抗IgM、抗IgA以及抗C3均阴性
异丙醇试验阴性
血红蛋白电泳：未见异常血红蛋白区带，血红蛋白F0.93％，血红蛋白A22.5％
红细胞渗透脆性试验：开始溶血0.4％，完全溶血0.32％
G-6-PD荧光斑点试验正常
PK荧光斑点试验正常。
Q：whatisthematter？一个牵涉到消化科、血液科、肾内科的复杂病例。
诊断？