手术相关的急性肾损伤

h****r

(吴雄飞 第三军医大学西南医院肾科)

　　急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）是临床科室最常见的急症之一。手术后AKI（PO-AKI）指术后72 小时Scr↑＞50%，Ccr↓＞50%，若伴有CRF ，Ccr↓＞15%也可确诊。PO-AKI 造成住院周期延长和死亡率增高达50%，许多患者需行肾脏替代治疗（RRT）以维持生命。尽管对于PO-AKI的处理日益改进及RRT 技术的广泛应用，其死亡率依旧居高不下，这就提示了临床医师了解和认识其死亡和RRT 治疗的危险因素的重要性。

　　围手术AKI 的影响因素

　　1、术前：新近有荟萃研究观察了30865 病例(其中血管外科占43% ,心脏外科占36% ,普外科占14% ,肝胆外科占7% )采用13 种不同的临床指标评估术前AKI 的高危因素,结果显示以下为AKI 患者的术前危险因素: ①血浆肌酐浓度增高；②存在高龄、左心功能不良、肺动脉高压、充血性心衰、冠心病、高血压、糖尿病、动脉瘤或其破裂等基础疾病；③低血压、细菌性心内膜炎、低白蛋白血症、恶性肿瘤、使用利尿药等；④存在水、电解质紊乱(高血钾、高血镁、高血磷,低血钠、低血钙、低血氯) ,有效循环血量不足。

　　2、术中：其危险因素为: ①**物。a. 吸入**:多数对肾功能有不同程度的影响,其中氧化亚氮最轻,甲氧氟烷对肾脏毒性最大,可损伤肾小管细胞,长时间高浓度吸入可致急性肾功能衰竭;氟烷可使肾血管收缩,血流量减少,安氟醚、异氟醚对肾功能有轻度抑制作用。b. 静脉**:硫喷妥钠可引起心输出量下降而致肾血流减少,**因兴奋交感神经作用可使肾血管收缩,氯丙嗪有利尿作用。c. 肌松药:去极化肌松药(***)可升高血钾,肾功能不全者禁用,非去极化类药物大都经肾脏排泄,对其功能有一定影响,肾功能衰竭患者应禁用三碘季铵酚,慎用潘库溴铵；②血液动力学不稳定、肾血流低灌注、肾小球滤过率下降、肾缺血及缺血再灌注损伤；③体外循环中血液成分破坏等原因导致微血栓形成及手术创伤引起横纹肌溶解综合征；④血液稀释、胶体渗透压下降及缺氧等因素致肾组织水肿；⑤大量输血后出现溶血反应、血红蛋白微栓或免疫复合物沉积等；⑥血管造影剂的使用。

　　3、术后：①心排血量的改变及大量血管活性药物的应用导致肾血管痉挛；②稀释性利尿作用；③严重感染；④血压“正常”性肾缺血；⑤器官移植后。

　　围手术AKI 的防止

　　1、及时肾功能评估：①肾功能不全代偿期:剩余肾功能等于正常人的50%时患者可无明显的症状和体征,故手术中应注意维持机体内环境的稳定,保护肾功能；②肾功能不全失代偿期:剩余肾功能低于正常人的50%、血肌酐( SCr) 133～221μmol/L 时患者对药物的清除降低,因此术中除保护肾功能外,还应控制麻醉剂的剂量；③肾衰竭期: SCr 升至222～442μmol/L 时患者可出现其他脏器功能障碍的症状,术中除保护肾功能、控制麻醉剂用量外,还需对其他脏器功能进行支持,如纠正水电解质紊乱等。

　　2、分期治疗：AKI 1 期/风险期以分析、化解危险因素为重点。AKI 2 期/损伤期则以减低靶器官受损程度、预防再次损伤为防止重点。AKI 3 期/衰竭期因患者存在肾功能完全或部分恢复的可能性,加之病情复杂及临床表现的多样性和不稳定性,应尽早开始预防性透析,替代肾功能与维护机体内稳态。

　　3、血液净化治疗：连续性血液净化(CBP) :能有效清除循环中炎症介质,通过消除肺间质水肿,改善微循环和细胞摄氧力,从而改善组织的氧利用,调整水电解质和酸碱平衡,清除代谢产物。是手术后急性肾功能衰竭的首选治疗方案。

　　CBP 原则：早期介入，甚至术前、术中：时间宜长，每日24h 连续3 天；LMWH 抗凝首次剂量宜小（1/3-1/2 支）；使用碳酸氢盐透析液（浓度HCO336mmol/L，Na+147mmol/L）；超滤量应小，缓慢维持，置换液流量50-60ml/min，透析液流量100-200ml/min，血流量150-200ml/min；同时使用高通量合成膜通过胆红素吸附+PE 清除胆红素，血透清除乳酸，吸附清除炎性介质和内毒素等。

　　常见手术相关的AKI

　　1、肝移植术后AKI

　　AKI 是肝移植术后早期常见并发症之一，发生率为12-70%。Rimol 等定义为：对于术前肾功能正常者，术后血肌酐（Scr）≥132umol/L 和（或）血尿素氮（BUN）≥18mmol/L；对于术前肾功能异常者，术后血肌酐和（或）尿素氮升高50%以上。原位肝移植后ARF 的主要原因：术前肾功能已经有损害；术中肾脏低灌注；术后急性疾病状态（移植物衰竭、脓毒血症、肾毒性药物）。全面血流动力学，避免低血压（小剂量多巴胺维持），维持围手术期尿量，减少CsA 或FK506 浓度升高对肾脏损害，避免肾毒性抗生素等都是预防肝移植术后ARF 的重要措施。一旦发生，推荐早期CRRT 介入。

　　2、体外循环术后发生的AKI

　　心肺手术所常用的体外循环技术发生术后AKI 较多，最近几年发生率已大幅度下降，约1-5%，但一旦发生，死亡率较高，可达40-80%，目前仍然是体外循环手术需要解决的一大难题，也是术后ICU管理的重点之一。肾缺血和ATN 仍然是主要机制。体外循环相关性AKI 的影响因素很多且进展迅速,超早期诊断与处理对患者预后十分重要,须适当放宽诊断标准：①尿量减少:  0. 5mg/L 或持续> 2mg/ L ; ⑤电解质和酸碱平衡紊乱:高钾、低钠、低钙血症,代谢性酸中毒; ⑥尿糖、β- 微球蛋白的出现提示肾功能损害。体外循环中对ARF 的预防关键措施在于肾前性病因的预防,避免有效肾血流的减少或尽量缩短肾血流减少的时间,辅助措施是通过脱水利尿等方法减少肾内性因素的不良影响。一般转流中尿量若不少于1ml/ (kg?h) ,多不会导致明显的肾脏损害。一旦发生，同样推荐早期CRRT 介入。

b****4

谢谢楼主的分享，临床工作中我最嫌麻烦的就是给外科病人会诊，这是个很不错的资料。

x****0

有意思，不错、不错。