HIV感染何时开始治疗

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尽管多数人类免疫缺陷病毒（HIV）感染者在CD4细胞计数＜0.350×109/L时开始接受联合抗逆转录病毒治疗（cART），但最佳cART起始治疗时机目前尚存争议。
欧美多个发达国家参与的一项前瞻性观察研究显示，在CD4细胞计数＜0.500×109/L时开始cART治疗，可以延长获得性免疫缺陷综合征（AIDS）患者无病生存期，但其死亡率与在CD4细胞计数＜0.300×109/L时开始接受治疗的患者无显著差异。论文4月19日发表于《内科学年鉴》[AnnInternMed2011，154（8）：509]。
研究纳入8392例既往未接受过治疗且无AIDS相关疾病的HIV感染者，比较在CD4细胞计数＜0.500×109/L至CD4细胞计数＜0.200×109/L间的若干节点开始cART的治疗效果。
结果为，与CD4细胞计数＜0.500×109/L时开始接受cART治疗的患者相比，CD4细胞计数小于0.350×109/L或0.200×109/L开始接受cART治疗患者的全因死亡风险比分别为1.01和1.20；AIDS相关疾病和死亡联合终点风险比分别为1.38和1.90。
在CD4细胞计数小于0.500×109/L、0.350×109/L或0.200×109/L时接受cART治疗患者的5年生存率分别为0.98、0.98和0.97，5年无AIDS生存率分别为0.94、0.92和0.88。
专家点评
平衡患者获益与公共卫生成本
美国明尼苏达大学医学院贝克（Baker）亨利（Henry）
在过去15年中，cART将HIV感染从一种致死性疾病变成一种可以治疗的慢性疾病状态，其意义是***性的。尽管如此，开始cART治疗的最佳时机仍未确定。从1998年开始，由于药物安全性、病毒耐药变异和患者获益等多因素影响，美国卫生与公共服务部推荐的cART起始治疗时机已数次在CD4细胞计数＜0.200×109/L至CD4细胞计数＜0.500×109/L间更改。
本期《内科学年鉴》发表的研究表明，仅当cART起始治疗时间推迟至CD4细胞计数＜0.200×109/L时，患者死亡率才明显增加。在采用AIDS相关疾病等为研究终点时，起始于CD4细胞计数＜0.500×109/L的cART治疗增加患者获益。
决定HIV感染患者何时开始cART治疗，必须权衡患者潜在获益与长期药物毒性及治疗费用之间的利弊。早期开始cART治疗可降低患者病毒载量及疾病传播风险。这项社会获益也是推进其早期治疗的关键原因之一。但事实上，近50%的HIV传播源于尚未确诊的新近感染人群，故早期cART治疗所带来的获益可能被一些危险行为削弱或抵消。
尽管临床和公共卫生研究均提出通过扩大cART适应证控制HIV疫情的理念，但是美国财政现状不能负担“检查和治疗每个人”的策略。联邦和各州[根据相关法规进行屏蔽]都将大幅削减HIV管理方面的预算。截至2011年3月，约7000例HIV感染患者在等待通过AIDS药物帮助计划获得cART治疗。同时，尽管美国国家HIV/AIDS战略强调增加治疗机会，但其实行“先到先治疗”的模式可能阻碍该目标达成。事实上，较低CD4计数的患者应获得优先治疗权。
总之，持续发展的HIV疫情与有限资源间存在矛盾，这就要求我们进一步明确扩大cART适应证的获益、风险和成本。只要能够为个体治疗和公共卫生政策决策者提供确凿证据，我们仍然能够在财政紧缩时期提***IV感染患者的医疗质量。
更改cART治疗起点证据尚不充分
北京地坛医院韩宁
目前国际上重要的HIV/AIDS抗病毒治疗指南均将启动cART的时机确定为CD4细胞计数＜0.350×109/L。我国也采用上述标准，但是否应当更早期开始cART，目前尚无定论。
本期《内科学年鉴》发表的研究为近期发表的第三项队列研究。然而，前瞻性队列研究有一定的局限性，随机对照性的临床研究结果能够更好的回答cART起始治疗时机的问题。同时，该研究结果比较适用于发达国家和地区，对于资源有限的发展中国家及地区并不完全适用。
在美国，是否早期开始cART也存在争论，包括治疗获益与治疗风险的平衡、病毒耐药等问题。同时，早期治疗必然增加经济负担，在社会及个体经济状况不佳的情况下也可产生一系列的问题。
我国作为发展中国家，由于临床证据不充分以及治疗资源有限，目前仍以CD4细胞计数＜0.350×109/L为起始治疗指征。但在特殊情况下，对于部分治疗个体可以考虑更早期开始cART治疗。同时，我们也应当创造条件争取进行前瞻性随机对照临床研究，获得我国患者的研究数据，从而更好地回答这个重要的临床问题。