心源性脑梗死案例

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病史
患者男性，56岁，4个月前因“反复活动后胸闷、气促3年，加重伴间断发热1个月”住院，检查发现“二尖瓣前叶、主动脉瓣赘生物形成并重度关闭不全，三尖瓣重度关闭不全，心房颤动（AF）”。此次因“头晕4天，不能言语1天”入院，无头痛、发热、肢体活动障碍。
既往史4年前诊断为肥厚型心肌病（HCM）、AF，3年前发生脑梗死。
体检
体温37.3℃，血压107/75mmHg。神志清楚，不能言语，右侧鼻唇沟变浅，伸舌不能，软腭上抬差，咽反射消失。双肺呼吸音粗，未闻及干湿
音。心律82次/分，心律绝对不齐，第一心音强弱不等，心尖部可闻及收缩期3/6级、舒张期2/6级杂音；胸骨左缘3、4肋间可闻及收缩期2/6级、舒张期3/6级杂音；胸骨左缘4、5肋间可闻及收缩期3/6级杂音。四肢肌张力正常，右上肢远端肌力5-级，余肌力5级，四肢腱反射存在，病理征未引出。
入院检查
头颅CT提示左侧额颞叶交界处陈旧梗死灶，疑右岛叶梗死灶。
患者5个月前发热，超声心动图提示二尖瓣和主动脉瓣赘生物，伴重度关闭不全，既往HCM及AF，应初步诊断为感染性心内膜炎（IE）。主任嘱咐：本次因缺血性卒中入院，要明确是AF抑或IE栓塞所致须了解IE是否尚未治愈，二尖瓣和主动脉瓣关闭不全瓣膜破坏程度，主动脉瓣重度关闭不全是否有瓣膜穿孔，HCM是否为梗阻性。入院后须复查超声心动图，检查血、尿常规，血培养，血沉及类风湿因子。注意患者体温（入院时有低热），皮肤、黏膜出血点，心脏杂音变化及脾脏肿大，眼底检查是否有罗思（Roth）
斑。
超声心动图提示，左室舒张末内径57mm，左房内径51mm，左室射血分数（LVEF）64%。双心房明显增大，主动脉瓣左冠瓣、无冠瓣上见中稍强回声团块状物飘动，分别为5.8×5.5mm，6.2×3.1mm，主动脉瓣开放尚可，关闭不拢；二尖瓣前叶瓣尖上絮状稍强回声飘动（9.8×5.8mm），活动度较大。左室壁非对称性增厚，左室中底段室壁厚度为前壁22.2mm，后壁13.6mm，间壁19.2mm，侧壁22.1mm；肥厚心肌回声增强，搏动尚好；右室壁厚度7.5mm。超声多普勒提示收缩期左室流出道可见高速血流，二尖瓣、主动脉瓣、三尖瓣反流，估测肺动脉收缩压49mmHg。
4.诊治经过
实验室检查
白细胞11.73×109/L（中性粒细胞73.2%），凝血象、血气分析、心肌酶未见明显异常，生化检查高敏C反应蛋白（hs-CRP）11.9mg/L，余未见明显异常。血培养（3次）未见细菌、真菌。
诊断
脑梗死，感染性心内膜炎（二尖瓣、主动脉瓣赘生物形成，重度二尖瓣关闭不全，重度主动脉瓣关闭不全，重度三尖瓣关闭不全），轻度肺高压，心房颤动，心功能Ⅲ级，肥厚型心肌病。
治疗
青霉素640万U，静脉滴注q8h；阿米卡星400mg，静脉滴注qd；培哚普利2mgqd；**20mgqd；螺内酯20mgqd；华法林3mgqd；神经营养药物。
治疗2周后患者可发音、伸舌、自行进食，神经系统症状较前有所改善。为预防赘生物脱落再次引起脑梗死，转外科决定手术治疗。
我千辛万苦找外科同事了解了病情！
术中可见：心脏增大重度（左房++，左室+++，右房++，右室++）；二尖瓣瓣叶增厚，前瓣赘生物形成（0.8x1cm）。主动脉瓣左冠瓣穿孔（直径0.5cm），无冠瓣上赘生物（0.7x1cm）。三尖瓣环相对扩大，左室流出道肌束肥厚，以间壁和前壁为主。
外科行主动脉瓣置换术+二尖瓣置换术+三尖瓣整形术+左室流出道疏通。手术过程顺利，二尖瓣、主动脉瓣切除物细菌培养阴性，术后继续予抗炎、抗凝、利尿、强心剂对症治疗。
继续原抗菌治疗方案4周，复查各化验指标，白细胞8.02×109/L（中性粒细胞47.03%），血沉35mm/h，余未见明显异常。复查超声心动图提示左室舒张末直径45mm，主动脉瓣、二尖瓣人工机械瓣功能良好。
主任：患者入院时有低热、感染样血象（白细胞及中性粒细胞增加）、血沉增快，二尖瓣和主动脉瓣赘生物较大，摆动度大，虽然血培养阴性，仍应考虑IE尚未治愈，病程已5个月。尽管AF可发生脑栓塞，但患者左侧心脏瓣膜赘生物较大，活动度也大，更应考虑IE赘生物脱落导致脑栓塞并发症，而栓塞现象更支持IE的诊断[杜克（Duke）诊断标准中1个主要标准——瓣膜赘生物及瓣膜关闭不全，3个次要标准——梗阻性肥厚型心肌病基础，发热、感染血象，血沉增快及脑栓塞可确诊IE]。到这里我才意识到主任的水平是那么的高不可测，患者入院后接受了大剂量青霉素和阿米卡星治疗。我也问了
我们用了这么多天的阿米卡星对肾脏伤害会有多大，不会储积吗。回答是
应该不会
我们有查肾功能。
患者经抗生素治疗两周后，接受了二尖瓣及主动脉瓣人工瓣置换术及左室流出道肌束切除术。术中证实二尖瓣及主动脉瓣较大赘生物，主动脉左冠瓣穿孔，也证实了瓣膜手术的必要性，术后继续抗生素治疗3周。出院！
这个病例是个严重严重严重再严重不过的病例了
希望对大家有帮助