儿童腹痛的鉴别诊断分析

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【摘要】目的：探讨儿童腹痛的鉴别诊断分析。方法：通过对儿童腹痛的发病机理，腹痛病因，结合临床表现等进行诊断
    分析。结果：腹部检查可总结为三层检查法：①浅层检查；②中层检查，轻按腹壁，注意有无压痛肌紧张。③深层检查。结论：对儿童腹痛进行综合分析，才能正确诊断。
    【关键词】儿童腹痛；鉴别；诊断分析
在临床工作中，经常会碰到因“腹痛”而来诊断的患儿，
有一部分患儿能自行诉说腹痛部位，而小婴儿多以“哭吵、
拒按腹部”为主，不易鉴别，因而需临诊医师耐心细微的观
察各种症状和体征的变化，全面体检才能得到正确的诊断
而不致延误治疗的时机。
1 腹痛的发病机理
腹腔内器官受植物神经支配，具有丰富的内脏感受器，
感受压力、温度、化学各种**形成冲动。内脏的感觉纤维
数量较少，分布范围广，感受器形态多样，因此内脏感觉一
般比躯体感觉迟钝、模糊，定位准确性差。但胃肠管壁肌肉
发生痉挛性收缩，可引起剧烈的绞痛，腹膜有炎症时可产生
剧烈的刺痛。
1.1 腹痛的病因分类
腹痛性质分类
1）绞痛多由管状器官的肌肉痉挛或梗阻引起（肠管、胆
管、输尿管等痉挛或梗阻）的表现为阵发***痛。2）钝痛由
器官被膜受牵扯引起肝、肾、阑尾及腹膜等炎症肿胀所引起
的被膜牵扯表现为持续钝痛，疼痛部位与病变器官部位一
致。
1.2 腹痛发作的时间分类
1）急性腹痛
（1）外科急腹症：①腹部脏器的炎症性病变：急性阑尾
炎、急性Meckel/s 憩室炎，急性胆囊炎等等。②消化系统梗
阻类病变：由肠壁、肠腔内及肠外原因引起，包括肠粘连，先
天性肠狭窄、肠闭锁、肠套叠、蛔虫性肠梗阻等肠管内堵塞
所致梗阻。③各类肠管绞窄性梗阻病变：嵌顿性腹股沟斜
疝，肠管系膜内疝及粘连索带所致绞窄性肠梗阻。④腹部脏
器扭转（先天性）肠旋转不良所致中肠扭转，肠粘适致扭转，
卵巢囊肿扭转、睾丸扭转等。⑤脏器穿孔与破裂：胃溃疡穿
孔，先天性胃壁肌层发育不良，蛔虫，阿米巴痢疾所致肠穿
孔，外伤性肝、脾破裂及肠穿孔。
（2）内科疾患所致急性腹痛，急性胃肠炎、急性胰腺炎、
肠系膜淋巴炎，原发性腹膜炎、急性坏死性小肠结肠炎。
（3）吞咽大量空气致肠胀气肠痉挛，以及便秘。
（4）腹外疾病致急性腹痛①心肺疾病，急性心包炎，急
性心功能不全，膈胸膜炎。②血液病：溶血危象。③神经系统
疾病：肋间神经痛，腹型癫痫。④脊柱：脊柱结核、肿瘤⑤过
敏及结缔组织病：血管神经性水肿、过敏。
2 慢性复发性腹痛
1）炎症：慢性阑尾炎、Meckels 憩室炎，腹腔结核、局限
性肠炎（crohn 病）、溃疡性结肠炎、慢性胰腺炎等。2）梗阻：
过敏性紫癜所致慢性肠套叠，肠粘连及先天性十二指肠及
小肠不全梗阻，环状胰腺所致不全性肠梗阻，先天性肠旋转
不良。3）胃、十二指肠溃疡，胃粘膜脱垂，胰腺囊性纤维化，
食管裂孔疝等。4）肠寄生虫病、肠蛔虫症、蛲虫症、肠梨形鞭
毛虫病，鞭虫症等。5）肿瘤、囊肿，胆总管囊肿，假性胰腺囊
肿，肠重复畸形，卵巢囊肿，肠系膜恶性淋巴瘤，腹膜后肿瘤
如神经母细胞瘤，肾母细胞瘤等。
3 临床表现
3.1 病史的采集：腹痛在婴幼儿常以哭闹表示，他们不能
主诉腹痛部位与性质，儿童亦不能准确描过腹痛发生的时
间、性质、准确定位，加之多种内科疾患，腹部外疾病均有腹
痛表现，因此需认真仔细的询问病史。
1）腹痛的年龄特点，如生后几天的新生儿多考虑先天
性消化系统畸形，婴儿2—3 个月可因肠胀气出现肠绞痛，6
个月—1 岁婴幼儿应注意肠套叠与嵌顿疝，学龄前及学龄
期应注意急性阑尾炎，肠系膜淋巴结炎及年长儿的大叶性
肺炎，结缔组织病、腹型癫痫，精神性腹痛的可能。2）性别。
儿童青春期要注意与性别有关的疾病。3）既往史。通过对既
往史的采集，了解腹痛的发作系急性或慢性复发性及有无
结核病史，过敏性病史等以便综合分析腹痛的病因。
3.2 症状。了解腹痛开始的时间，急腹症要以小时来记录
起病至就诊的时间及腹痛是持续性或阵发性，或持续性腹
痛伴阵发性加重，肠梗阻多属持续性腹痛阵发性加重，而急
性肠套叠则属阵发性腹痛，腹痛的部位喜揉或拒按是鉴别
是否外科急腹症的要点。疼痛程度是尚可耐受还是痛如刀
割，以及腹痛部位有无转移，腹痛发作有无诱因，如饥饿或
饱后发作，可作为胃溃疡或十二指肠溃疡鉴别要点，有无化
学制剂误服或服药史，腹痛发作与精神**有无联系等。
3.3 体征
1）全身体检，视诊皮肤有无紫癜、淤斑，黄疸及贫血，咽
部有无红肿等，检查心、肺、神经系统异常体征，有无脊柱畸
形等。并要记录有无休克表现中毒或内出血，管状器官穿
孔，肠、睾丸有囊肿瘤或囊肿扭转。2）腹部检查的方法。腹部
检查要求得到病儿的合作，幼儿、儿童可以通过医师、家长
劝说消除恐惧，争取能配合检查，而婴幼儿腹痛加上医院环
境、医护人员的惧怕心理常哭闹不安，此时医护人员需有耐
心，要和颜悦色，争取婴幼儿能安静下来，边哄边检查，或置
患儿于母亲怀中喂奶安静后再作检查，医师手要温暖，动作
要轻柔。
腹部检查最好是平卧，将腹部完全暴露，要将双侧鼠蹊
部露出以免遗漏嵌顿性腹股沟斜疝的诊断。首先观察腹部
呼吸运动有无异常，腹膜炎患儿的腹式呼吸即受限，有无腹
胀，胃肠型及蠕动波，腹部触诊要从无痛处先查起，幼儿及
儿童要其用一个手指指出腹痛的部位，婴儿一般先从左下
腹依次至右侧腹，上中下腹对比检查，如有压痛或有肿块可
疑病变处，患儿哭闹或扭动身体，用手推开检查痛处的医师
的手，此时应争取患儿合作再作检查，此次检查主要确定有
压痛的部位是否固定，医师可用双手作左右侧、上下腹部对
比检查，并检查压痛处有无肌紧张，在患儿啼哭或吸气间隙
压向腹后壁深层，腹部检查可总结为三层检查法：①浅层
检查；②中层检查，轻按腹壁，注意有无压痛肌紧张。③深层
检查。

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很好，学习了