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俗话说“常在河边走，哪有不湿鞋”。在儿科门诊工作的这一段时间以来，正是呼吸道和消化道疾病的高峰期，每天接诊病人近300人，输液人次也在300人上下，所以在如此庞大的样本基数面前，本来小概率发生的过敏性休克事件，也时有发生。
“休克猛如虎”，我想凡是经历过的同行们都会有类似的感觉，抢救时机稍纵即逝，如果不及时发现和处理，带来的可能就是死亡、**、--损害医生利益的行为--、打砸……所以如何尽早的，尽快的发现和处理休克，成了抢救过敏性休克的关键。
过敏性休克的机理，我就不多赘述了，无外乎是1型超敏反应所导致的，致敏原入血后，不经过T淋巴细胞介导的细胞免疫，而是直接与血中IGE结合，IGE，大家知道，这个万恶的免疫球蛋白，成事不足败事有余的东西，许多过敏体质的人身体里就是因为IGE含量先天较多而导致的。IGE抗体与IGG类抗体不同，它可在不结合抗原的情况下，以其Fc片段与肥大细胞或嗜碱性粒细胞表面相应的FcER1结合，而使机体处于对该变应原的致敏状态。而当机体再次接触同一变应原的时候，立刻导致肥大细胞活化、脱颗粒，释放大量的组胺、激肽原酶，并可合成多种过敏介质，有介素LTs，前列腺素D2、PAF等。这场细胞因子风暴，均可直接或间接的扩张微循环，导致容量血管床过度开放，全身血液重新分布，从而使心、脑等重要器官迅速的出现供血供氧不足，从而导致休克。 ?
那么，如何尽早的发现呢？对于较大的儿童，在过敏性休克发生前往往都有一些先兆的症状，比如诉心慌、嘴唇发麻、浅感觉异常、腹痛、眩晕、闪光感等。所以巡视输液病房的护士一定要细心，一旦发现患儿有类似主诉，应该立刻通知医生并做好抢救休克的准备。而对于婴幼儿，没有表达能力的患儿，则会有一些比较典型的表现，如：皮肤发苍，冷汗，叹气样呼吸，惊厥，忽然出现的表情淡漠，都有可能是休克的表现。
下面我说说我最近抢救的两个典型病例：
病例一：患儿男，9个月，因腹泻病并轻度脱水，在门诊输液四天，脱水症状已经纠正，大便次数也减少了，本可以不用继续输液，但是家属要求再“巩固”一天，于是我们门诊的医生又照前输液的方案开了一天，处方如下：第一组：小儿电解质液100ml，头孢美唑0.8g。第二组：小儿电解质补给注射液200ml，喜炎平80mg。患儿在输注第一组针水不到20分钟的时候，家属发现患儿嘴唇发白，于是询问护士，护士当时认为问题不大，但是还是报告了当班医生，就是我。我立刻前往查看，此时的患儿出现反应淡漠、面色发苍，查体：呼吸52次/分，表浅。双肺呼吸音粗糙，无罗音。心律72次/分，心音低钝，无杂音。对于一个9个月大的婴儿，72次的心律肯定是不正常的，考虑过敏性休克，立刻给肾上腺素0.25mg静推，甲强龙20mg静滴，并送入住院部病房。患儿给药后心律升至120次/分，面色转红润，但很快出现颜面浮肿，肺部出现湿啰音，考虑过敏导致的神经血管性水肿及肺水肿，立刻给速尿10mg静推，并给普米克令舒2毫克雾化吸入预防喉头水肿，通知耳鼻喉科准备气管切开，后来由于给药及时，未发生喉头水肿，患儿在住院四天后痊愈出院。
病例二：患儿男，4岁，因急性支气管炎在门诊输液，第一天。给药方案如下：第一组：5%GS100ml，头孢呋辛1.5g，第二组：5%GS100ml，氨溴索15mg。患儿在第一组输完，第二组刚开始不到10分钟的时候诉腹痛及耳鸣，立即前往查看：患儿一般情况查，端坐呼吸，大汗淋漓，双上肢肌肉阵挛，呼吸22次/分，双肺呼吸音粗，及痰鸣。心律42次/分，心音低钝，未闻及杂音。上肢甲床发苍。考虑过敏性休克，立刻给肾上腺素0.4mg静推，并给甲强龙40毫克静滴，吸氧。给予上述处理后，患儿在约2分钟后上述症状逐渐消失，心律升至108次/分，呼吸平稳，护送入住院部继续治疗，2天后痊愈出院。
总结：1、即使以前用过的药物，也可能会发生过敏。2、过敏性休克的抢救，与肾上腺素的及时应用密不可分。因为前面我说了，过敏性休克的机理就是血管床开放引起的血液重新分布，这个时候应用肾上腺素收缩小血管，将血液“挤”回重要脏器，起到“自身输液”的效果，这个至关重要。糖皮质激素可以辅助使用，但是不主张给慢效激素，如**。可以选用起效迅速，半衰期短的激素，如甲强龙，氢可……3、第一时间抢救过来后，一定需要收住入院或是留观，因为患儿很可能发生喉头水肿及晚期反应（late-phase reaction）。不过我救治的这些患儿还尚未发生过晚期反应。4、在给药前，除了询问患儿既往过敏史外，还需询问患儿家族过敏史。
过敏性休克，发生快，如果处理及时，消退亦快。它虽然会引起严重的生理功能紊乱，但是几乎不发生严重的组织细胞损伤，也就是说，抢救过来后，预后良好，不会有后遗症。如果家属说：“我这个孩子以后有什么问题就找你”之类的无聊屁话的时候，你可以把这个疾病的良性后果告之。最后就是，过敏性休克有着明显的个体差异和遗传倾向。 |
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发表于 2014-3-1 23:33
时光匆匆
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竹林道长
发表于 2014-4-10 21:54
