神经内科随笔----重视神经科临床中的“现实性”

水***1

在神经科临床工作中，我们无疑会经常面临各种困境，诸如“我现在给患者下的诊断是否正确？”、“我给患者使用的药物会不会有副作用？”以及“患者治疗存在矛盾，我怎么办？”等等。在上述困境中，医生往往会举棋不定，难以形成临床决策。如何在这种“ 十字路口”选择方向，仁者见仁，智者见智，我在 本篇随笔中提出的策略是重视“现实性”。

　　首先要明确一下“现实性”的定义，这里不和哲学范畴划等号，纯粹是狭义语境下的，指的是已经产生出来的事物或现象的当下存在，即病人的实时（real time）状态。作为医生，我们主要关注的应该是病人的实时状态，对以往的以及未来的仅作次要考虑。世俗一点，叫“头痛医头，脚痛医脚”，文艺小清新一点，叫做“往日不追，来日不待”。

　　我们针对开篇提出的诊疗过程中**性问题逐一举例说明。当患者在发病早期求诊时，根据患者当时的病史和体征，我们必须下一个诊断，给患者一个解释，但有的医生因担心病情会有变化而不敢轻易诊断，怕错误诊断，致使患者流失，自己也失去进一步随访学习机会，长此以往难以提高临床决策能力。在这种情况下，我们必须强调“现实性”，即根据患者的实时症状和体征，所见即所得，客观记录描述，给予和那个时间点相应的诊断解释，即使患者的病情进一步发展，超出预期考虑，这也是疾病动态变化的规律所致。因此，从客观来说，误诊是绝对的，正确诊断时相对的（有关诊断的见解在后续的随笔中还会讨论）。

　　比如一个中年男性，42岁，以剧烈头痛到急诊就诊，急诊当班医生详细记录了患者的病史，描述了头痛性质和主要体格检查（包括脑膜**征和病理征）的内容，完善了头颅CT检查，由于头颅CT阴性，打了一个“头痛”的诊断，开具了散利痛口服，让患者回家。但5-6小时过后，患者再次就诊，主诉仍为剧烈头痛，急诊当班医生已经换人，再次检查患者，发现患者颈有抵抗，要求患者再次复查头颅CT除外蛛网膜下腔出血，但患者和家属以刚做过CT为由拒绝，遂补液室观察，约半小时过后患者出现癫痫发作继而意识不清，当班医生立刻安排头颅CT检查（这次家属未在拒绝），结果证实为大量蛛血，后患者因病情迅速加重不治而亡。在这个实例中，第一位医生是不是误诊？客观来说是的，但从现实性来说他的误诊难以避免，他在当时看到的和检查到的没有哪项支持蛛血？他只对那个时间点负责，因此从责任上而言他没有问题，这即使在鉴定中也完全说得过去（当然，如果家属武闹就没辙了，不讲理的人谁都没办法），医生总不能因急性头痛病人有可能会发展为致命蛛血而在早期对其未置可否吧。病情是动态变化的，走到哪一步说哪一步的话，这就是强调“现实性”。

　　我们在给病人用药时都会担心有副作用，有时过度的考虑会干扰治疗决策，也会使病人丧失治疗时机。比如一个视神经脊髓炎病人出现了横贯性脊髓炎的症状，A医生拟予大剂量甲强龙冲击治疗，B医生提醒说上次一个NMO病人激素冲击后出现了股骨头坏死，而A医生的病人也对此深表顾虑，这使得A医生陷入“十字路口”，用还是不用，还是把责任转给别人。在这种情形下，不妨考虑一下“现实性”。现实是病人有病症，在寻求解决方法，他的诊断是明确的，使用大剂量激素治疗是有指征的，至于所谓股骨头坏死，那是以后的事，会不会发生天晓得，是个低概率事件，眼前的事都没解决何由担心以后呢？去年初不还有2012地球末日的传说么？现在天塌了吗？没有啊！所以重视“现实性”可以很好地帮助我们和病人避免对尚未发生的副作用的过度恐慌。即使病人真的倒霉，碰上了低概率的副作用，那医生的所作所为也是说得过去的，按指征用药，解决现实问题，不应负相应责任。

　　在会诊时，我们经常会碰到治疗矛盾，如何完成会诊任务并能给兄弟科室可操作性建议，现实性非常重要。比如我经常会收到重症肌无力病人因合并外科疾病需要手术而发出的会诊，一名全身型重症肌无力病人，肌无力控制不算太好，Ossermman IIb型，因车祸脾破裂需要手术，由于外科医生知晓重症肌无力病人会因麻醉、手术加重病情，导致危象，需要急会诊，问有没有手术指征。且不管这种会诊有多操蛋（抱歉，不雅词汇），现实中这种类似会诊多了去，比如某个老年胆囊炎病人要手术，因为有曾有脑梗，需要神经科医生判断有无手术指征，等等。从现实角度而言，在那种关键时刻，重症肌无力和脾破裂哪个更主要，哪个更致命？本着“解决现实主要矛盾”的原则，当然需要尽早手术，所谓还没有发生的重症肌无力危象，仅能作为次要考虑，只能走一步看一步了。所以我会写如下会诊意见：1.患者以解决目前主要矛盾为主；2.患者虽由重症肌无力，但鉴于目前脾破裂的凶险病情，手术无绝对禁忌（我可没有说相对禁忌啊，哈哈）；3.向家属充分告知目前疾病的风险以及治疗后果的不可预测性。

　　当然，在重视“现实性”的同时，我们应注重病历的记录以及和病患的沟通，留下对自己有利的证据，消除病患对我们的误解，这样才能在充分保护自己的情形下“悬壶济世”。

　　“现实性”是我认为在解决很多“十字路口”问题时的重要策略，但我相信各位战友会有自己的经验，可一并讨论之，互通有无！

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过来学习一下，希望能学到有用的新知识，谢谢慷慨的分享，甚是感谢！

温*华

在天朝做医生压力山大啊！