以肝功能异常就诊的急性淋巴细胞白血病1例

白**客

急性淋巴细胞白血病(acute lymphocytic leukemia,ALL)临床表现多种多样,可以出现多个系统的浸润,ALL的肝脏浸润并不少见,但多为隐匿性,肝损害多发治疗后，以严重肝功能异常为首发突出表现的病例极为少见,应引起重视,我们现报告1例以肝功异常为首发表现的ALL。

　　病例资料：患者,男,44岁,大学教师，主因乏力、纳差半月余,于2011年9月27日入院。患者半月前自觉乏困无力，食纳差，厌油腻，小便黄如茶水，双下肢出现多发点状出血点，未予重视，近日来感乏力、纳差加重，9月23日在院外肝功示：ALT 928u/L，AST 569u/L；甲、乙肝标志物阴性，腹部彩超示：脾大。来本院就诊，以“肝功异常原因待查”入院。查体:体温38.4℃,血压122/79mm Hg；心律96次/分。神志清，精神不佳，面色萎黄，全身皮肤中度黄染，左侧肘窝处可见大片瘀斑，双下肢可见多发点状出血点，未见肝脏、蜘蛛痣。枕后可触及两枚大小约1cmX1cm淋巴结，无触痛，巩膜中度黄染，胸骨无压痛,心肺阴性。全腹软，未触及包块，全腹无压痛、反跳痛，肝右肋下未及，剑突下未及，莫菲氏征阴性，脾左肋下约3cm，质软，无触痛，神经系统阴性。入院急查肝功：DBIL 58.4μmol/L，TBIL 72.0μmol/L，ALT 1948u/L，AST 1556u/L；血常规 WBC3.96×10⁹/L、N 0.06、LY 0.66、RBC 3.27×10¹²/L、HGB 91g/L、PLT 2.4×10⁹/L，凝血功能：PT 14.6%/PTa 64%；肾功正常，再次复查血常规：WBC 2.98×10⁹/L，RBC 2.99×10¹²/L，PLT 0.2×10⁹/L，HGB 83g/L，N 0.11%。甲、乙、丙、戊肝标志物均阴性,EB、CMV亦阴性。当日请外院血液科专家会诊镜检外周血涂片见幼稚粒细胞比例较高，考虑白血病的可能性大,后经骨髓细胞检验等一系列检查确诊为急性淋巴细胞性白血病。

　　讨论：急性淋巴细胞白血病是恶性血液病常见类型,治疗效果好,及时确诊能为患者早期治疗赢得时间。发热、贫血、出血、肝、脾淋巴结肿大是其常见临床症状。但少数首发症状不典型,而以某脏器损害致某一系统症状为突出表现时则不易诊断,易误导诊断思路而延误诊治。

　　本例病例患者在外院因乏力、纳差、尿黄在外院行肝功检查发现肝功异常，外院检查提示肝功明显异常、彩超提示脾脏大，以“肝功异常”收住本科。本例的诊治思路：患者起病后,检查肝功损害进行性加重为显著特点,经有关检查排除各型病毒性肝炎的可能，综合患者入院后查体有发热、皮肤黄疸、下肢散在出血点、枕后淋巴结肿大，血常规示血小板明显下降，由此分析不难考虑到血液系统疾病的可能，终以血液科会诊骨髓象短期内确诊，为患者赢得治疗时机。本例病例其诊断难点在于：病发之初以肝功损害为突出表现，部分掩盖了急性淋巴细胞白血病的表现,从而容易误导本病的诊治方向。

　　通过本案例的诊治提示：临床医师对肝功异常患者，注意仔细查体，综合分析，不要放过蛛丝马迹,拓宽思路，要考虑引起肝功异常的少见、罕见病因,重视血常规的检查,及时行骨髓像检查,以减少临床漏诊、误诊率。

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淋巴细胞白血病导致肝损害，跟白血病细胞侵犯肝脏有关。