病例讨论拿积分鲜花（13楼答案）——左侧持续鼻阻2年，左鼻间断出血1年

东**人 · 发表于 2014-2-28 15:29

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本帖最后由东野巴人于 2014-3-10 20:49 编辑

患者、女、60岁；因"左侧持续鼻阻2年，左鼻间断出血1年"入院。

现病史：2年前，患者无明确诱因出现左侧鼻阻，初为间歇性，未诊治，自服"鼻炎片"症状无缓解，逐渐加重，呈持续性。1年前，患者用力擤鼻涕后出现左鼻出血，量较少，能自行止血，仍未诊治，左鼻阻持续无缓解，嗅觉减退，擤鼻涕后反复出现左鼻少许出血，均能自止，右鼻腔通气尚可。3天前，患者左鼻腔擤粘脓涕，少许带血，感双眼胀痛，伴头昏、头痛不适。今为求明确诊治，遂于今日来我可就诊，门诊建议住院进一步检查。

专科检查：鼻外观无畸形，鼻腔粘膜慢性充血，鼻中隔轻度偏曲。左侧中鼻道见脓性分泌物，后段隐约见新生物存在，双中、下鼻甲粘膜充血，左侧鼻道狭窄，鼻腔通气差。

辅助检查：CT 详见图片。

下面三楼还有CT图片。

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讨论：①诊断及依据？
②鉴别诊断及依据？
③如何治疗？

回帖格式：（**下面的代码加密跟帖，之所以要加密只是为了不让别人**你的答案，希望大家配合，10天之后解除。）

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曹*前 · 发表于 2014-2-28 22:14

本帖最后由东野巴人于 2014-3-10 20:48 编辑

回复 1# 东野巴人

以下内容需要积分高于 0 才可浏览

①诊断:1.左侧上颌窦炎2.慢性鼻炎3.左侧鼻腔肿物待查，**状瘤？后鼻孔息肉？
依据：1 左侧持续鼻阻2年，左鼻间断出血1年2 鼻腔粘膜慢性充血，左侧中鼻道见脓性分泌物，后段隐约见新生物存在，双中、下鼻甲粘膜充血，左侧鼻道狭窄，鼻腔通气差。3.CT检查。
②鉴别诊断及依据，该患者根据病史，症状以，体征及CT检查鼻窦炎及鼻炎诊断明确，但对于鼻窦炎的性质，多考虑是细菌感染，因此可与真菌性鼻窦炎相鉴别，至于左侧鼻腔的肿物由于所给CT片较少且不连续，因此不太好确定，因此可以与血管瘤（易出血，且不容易止住，本例不太像），鼻咽癌（鼻咽部CT扫描太少，且不连续，不好排除）相鉴别。至于进一步检查当然是鼻内镜检查，取组织活检。加扫鼻咽部CT等。③治疗，首选手术，术后组织送病检，全身抗炎等对症处理，按照病检结果确定肿物性质，再决定是否进一步治疗。

东**人 · 发表于 2014-2-28 22:36

本帖最后由东野巴人于 2014-3-9 10:26 编辑

回复 2# 曹向前

老师真厉害，现在我已经将上面的图片重新上传CT片子了，这些都是连续的CT层面图。
下面补充一下（应该是软组织窗吧，这个骨窗和软组织窗我具体也分不清楚）

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懒*羊 · 发表于 2014-2-28 23:16

回复 3# 东野巴人

只有水平位的ct，有其他方位的吗？冠状位的CT?个人考虑后鼻孔息肉可能性大

东**人 · 发表于 2014-2-28 23:19

回复 4# 懒洋羊

是的，我们建议病人做冠状位的，病人不愿意。这是门诊的。

懒*羊 · 发表于 2014-2-28 23:22

回复 5# 东野巴人

我们直接做水平+冠状位！

东**人 · 发表于 2014-2-28 23:25

回复 6# 懒洋羊

我们这里门诊一般只做水平位，让其水平+冠状位一起做的话，患者会觉得太贵不愿意做。没办法啊。

l****i · 发表于 2014-3-1 07:34

本帖最后由东野巴人于 2014-3-10 20:48 编辑

以下内容需要积分高于 0 才可浏览

①诊断及依据？左侧鼻腔肿瘤。依据：鼻腔后端占位性病变，伴有间断性鼻出血。
②鉴别诊断及依据？1、上颌窦后鼻孔息肉：肿物来源于上颌窦，多伴有窦口扩大。2、鼻息肉：多双侧发病，伴有鼻窦炎症表现。3、鼻咽纤维血管瘤：多发于青年男性患者，临床表现为频繁的鼻出血。4、鼻咽癌：伴有耳鸣、头痛、颈部淋巴结肿大等表现。
③如何治疗？在鼻内镜下切除肿瘤。可先行肿物活检确诊。

曹*前 · 发表于 2014-3-2 09:34

回复 3# 东野巴人

再次看CT怎么左侧中耳乳突也好像有点问题，能否问问耳部情况？

东**人 · 发表于 2014-3-2 09:52

回复 9# 曹向前

这个还真不行，这个病例是去年收治的了，当时确诊后病人就出院了留下的***是座机随访打了很多次都没人接。

A**Q · 发表于 2014-3-9 09:25

本帖最后由东野巴人于 2014-3-10 20:47 编辑

以下内容需要积分高于 0 才可浏览

①诊断及依据？
1.鼻窦炎伴鼻息肉？根据患者鼻阻、间断性鼻出血，还有嗅觉下降、脓涕症状要考虑，其CT也可以支持。
2.鼻咽Ca？患者间断性鼻出血、左侧鼻腔似见新生物，加之老年患者，需要考虑此病。
②鉴别诊断及依据？
1.真菌性鼻窦炎，也可以见鼻出血、鼻阻等症状，但是CT可见钙化斑可以与细菌性鼻窦炎相鉴别。
2.内翻行**状瘤，其形态表面粗糙不平，触之易出血，多为单侧发病，可与息肉相鉴别。最后仍需以病检为标准。
③如何治疗？
治疗可先行病检明确诊断，良性病变可考虑在鼻内镜下手术切除。如为恶性也可以考虑根据病情需要先选择手术治疗后辅以放化疗等综合治疗。

y****1 · 发表于 2014-3-9 22:29

本帖最后由东野巴人于 2014-3-10 20:47 编辑

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①诊断及依据？
②鉴别诊断及依据？
③如何治疗？

1诊断：上颌窦后鼻孔息肉。依据：1。局部检查见左侧鼻腔见脓性分泌物，并隐约可见鼻腔肿物CT见后鼻孔软组织影左侧上颌窦黏膜增厚，骨质无明显破坏2。鉴别诊断：鼻咽纤维血管瘤：多见于青春期男性，单侧鼻堵出血较凶猛，局部检查见鼻腔后段见鲜红色肿物，CT常可见骨质破坏本例不符。3治疗手术别无他法。另外术前本例患者应予鼻内窥镜检查鼻腔确定肿物外观，而非单纯依靠CT平扫

东**人 · 发表于 2014-3-10 20:27

本帖最后由东野巴人于 2014-3-10 20:47 编辑

参考答案，病例最后有病检确诊提示鼻咽部鳞状细胞癌。以下的分析仅供大家参考，如有不足之处还请大家指正，谢谢。

①       诊断及依据？
鼻咽癌。依据：左侧鼻阻，伴有间断性左鼻出血；检查发现左侧中鼻道新生物生长；CT图片支持。
②       鉴别诊断及依据？
a真菌性鼻窦炎，也有鼻出血、鼻阻症状，CT可显示病变中央高密度影。
b内翻性**状瘤，以鼻阻及鼻腔内新生物为主要表现，也可伴有流涕、涕中带血；检查可见新生物外观呈**痒，表面凹凸不平，触之易出血。
c鼻息肉，主要以鼻阻，鼻腔荔枝样新生物生长为主要表现，严重者可至头痛。
③       如何治疗？
可考虑鼻内镜下手术摘除新生物，术后给予放化疗等辅助治疗。

另外就鼻咽癌做一个总结帮助大家一起复习一下

鼻咽癌（carcinoma of nasopharynx）是我国高发恶性肿瘤之一，以广东、福建、**、广西、湖南等地区更为多见。发病年龄在30~50岁间，目前肿瘤发病年龄有年轻化趋势。男性多于女性。以鳞状细胞癌最为多见。

【病因】1.遗传因素。2.EB病毒。3.环境因素。

【临床表现】（一）鼻部症状：早期多以回吸性涕中带血为表现，后期肿瘤变大引起鼻塞等症状。（二）耳部症状：癌肿压迫咽鼓管可致耳闷、耳鸣及听力减退。晚期可引起化脓性中耳炎改变。（三）颈淋巴结转移：常为患者最早发现的症状，占60%。（四）头痛：肿瘤侵蚀破坏颅底，累及颅神经而引起。（五）颅神经症状：肿瘤可循咽隐窝上方的破裂孔进入颅内侵犯Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ颅神经时，引起眼肌瘫痪，眼球运动障碍、复视、眼球突出、视力下降。也可侵犯Ⅴ、Ⅳ、Ⅶ颅神经，引起神经性头痛，面部麻木，下颌歪斜，咀嚼困难。如颈深淋巴结转移压迫第Ⅳ、Ⅴ、Ⅵ、Ⅶ颅神经或交感神经受累，引起各种咽喉麻痹症状，出现吞咽和感觉障碍、声嘶、伸舌偏斜、甚至发生颈交感神经瘫痪综合征（Horner综合症）：同侧瞳孔缩小，上睑下垂、眼球内陷、额部皮肤无汗。（六）远处转移症状：晚期可转移身体其他部位，如胃、肝、肺等而出现相应症状。

【检查】多可见鼻咽部呈结节状，菜花状或溃疡状，表现为粘膜充血、粗糙糜烂。

【诊断】鼻咽癌早期诊断极为重要，凡原因不明的头痛、颈部肿块、鼻涕带血、一侧外展肌麻痹、一侧鼓室积液者均应检查鼻咽部，以免延误诊断。粘膜下浸润型癌症不易发现，应特别注意，反复进行各种检查。最后可行病理检查明确。

【治疗】鼻咽癌大部分为低分化鳞癌，首选放射治疗，常用钴60、电子加速器等高能放疗。

清**树 · 发表于 2014-3-23 00:46

看片子，鼻咽纤维血管瘤或鼻咽癌可能性最大。

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