肝病领域中白蛋白的应用

泽*

“卫生保健体系中资源有限，无科学证据支持白蛋白应用获益，而且使用成本高，同时有价廉的可替代品，因此白蛋白应用有争议。这严重影响了有明确证据支持使用白蛋白的肝病领域。”

　　世界各地对白蛋白的消耗有很大差异，从巴西1 g/1000人到意大利601 g/1000人。很显然，正如白蛋白消耗与人均医疗保健支出之间的重要关系所显示的一样，国家财力是主要决定因素。此外，理论上讲可以从白蛋白获益且有高流行率的疾病也会影响白蛋白消耗，例如慢性肝脏疾病。尽管如此，这也不能完全解释观察到的国家间的差异。例如西西里岛和普利亚区同是意大利南部地区，都有肝炎病毒引起的慢性肝病高患病率的特点，但在白蛋白的消耗上却显示出显著差别。不可否认白蛋白的不恰当使用是一个严重的问题。不论是发达国家还是发展中国家都存在卫生保健体系使用白蛋白资源有限的问题，因此，对于白蛋白的使用仍有一些争论，主要是缺乏科学的证据支持白蛋白的使用，而白蛋白使用造成高成本，且有更廉价的替代品可以使用。这些争论往往导致卫生当局做出不加批判性的配给。这对肝病领域影响很大，因为在肝病领域有确切证据支持多种情况下应用白蛋白，因此现行的指南通常很难应用于临床实践。

　　因为很少有关于此事的数据发表，很难量化指南与临床实践之间的差异。EASL-CLIF联盟欧洲中心完成了一项关于慢加急性肝衰竭定义、发展及结局的研究--CANONIC研究，来自这项研究的数据显示肝脏疾病按照国际指南来使用白蛋白的比例比较低，在各疾病中使用比率不等，比如为预防穿刺抽液术后循环功能障碍（PPCD）使用率为77%，在肝肾综合征的治疗中使用率为42%，为预防自发性细菌性腹膜炎（SBP）引起的肾功能损害使用率为38%。

　　“荟萃分析显示，白蛋白优于替代治疗，替代治疗仍需更大规模的对照研究评估。”

　　在公认的白蛋白应用适应证中已有潜在的和更廉价的治疗手段。近期的一篇荟萃分析显示在预防PPCD和穿刺抽液引起的低钠血症及死亡率方面，白蛋白优于人工合成的血浆扩容剂、晶体或血管收缩剂。此外，在SBP患者中改善有效血管容积方面，白蛋白优于羟乙基淀粉。其次，在实现肝肾综合征治疗完全应答时特利加压素联合白蛋白也优于特利加压素单药治疗。当然这并不意味着替代品无存在的价值，但是替代治疗手段尚需要可靠的、足够强大的对照研究来进行评估。但目前，这还不能完全证实。

　　“白蛋白应用的成本控制方面，我们可以增加恰当适应证的资源供给，严格限制不恰当适应证的应用。”

　　成本是一个重要且复杂的问题。正如上述所谈到的，卫计委门和医院管理者通常会对相对昂贵的治疗机会不加批判地，有时甚至是不合理地削减。那么临床医生应该如何应对呢？首要答案就是帮助从符合伦理的配给转移到符合伦理的避免浪费，以白蛋白为例，我们应改为恰当的适应证提供不受限制的资源，而对不恰当适应证采取集中限制。

　　在我们的大学医院，每年有7万余名患者就诊，随着肝移植程序的开展，白蛋白的消耗多年来持续增加。基于这一情况，肝病患者按照指南使用白蛋白的情况受到关注。为此，国内关于白蛋白使用的指南开始实施，鉴别出白蛋白不该被正式推荐使用的情况，以及白蛋白应该在其他治疗无效或失败时被当作二线治疗的情况。目前所有在肝硬化使用白蛋白的适应证都被接受；此外白蛋白还可用于难治性腹水，尽管这还缺乏确切证据，但意大利监管机构已经批准这一治疗。国内指南的强制执行导致白蛋白使用突然且持续地减少了约20%。有趣的是，参与肝移植程序的内科学和胃肠病学机构成为了普遍的使用者，而其他那些看起来并不完全适合的专业领域内白蛋白的使用有所下降。

　　医疗保健系统的效益提高非常重要，可以通过利益最大化和缩减成本使设备最小化来实现。有多种手段可以达到此目的，例如识别出能够用于选择白蛋白治疗最能获益患者的特征，识别出不同情况下白蛋白起效的最低剂量和疗程，通过可靠的对照研究评估出能实现同样疗效的更便宜的替代或联合治疗方案，促进评估白蛋白在新的适应证中应用的对照临床试验的开展。

　　目前，我们也需要有足够的成本评估。不幸的是，在我们的领域致力于比较成本-效益的研究还很缺乏。以一项试验性研究为例，肝硬化腹水患者随机分组，在3种情况下接受白蛋白或明胶多肽治疗：治疗性穿刺术、肾功能损害（肌酐清除率<50 ml/min）和严重低钠血症（血清钠浓度<120 mmol/L）。这些患者接受随访6个月。在校正了门脉高压性出血史、基线肌酐清除率及血清白蛋白浓度后，明胶多肽组发生肝病相关并发症的风险比白蛋白组高出2倍，而白蛋白组患者管理的成本显著低于明胶多肽组。

　　因此，目前各种指南推荐的白蛋白使用适应证大不一致，并且常常不十分合适，这也提示关于这个问题的继续教育是很有必要的。为了避免和反对卫生当局关于白蛋白使用不加批判地定量配给，避免不恰当使用、精炼适应证及剂量、开展恰当的成本分析、通过可靠的研究来支持新的适应证或替代品治疗是非常必要的。

　　作者：Mauro Bernardi 意大利博洛尼亚大学

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回复 1# 泽红

白蛋白都的应用对于改善术后的等等问题都有好处，我们医院里也没有，都是家属自行解决。