【经验】优化术中肌松管理，使麻醉更安全

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1942年箭毒应用于临床，给临床麻醉带来了***性的变化。此后，肌松药的重要作用迅速被认识和接受。随着药物的不断改进，肌松药已经成为临床全身麻醉不可缺少的重要辅助用药。但是，在临床肌松管理方面，仍存在很多欠缺和认识误区。如何优化肌松管理，为临床医师提供更安全的麻醉？近日，上海交通大学医学院附属瑞金医院于布为教授、上海交通大学医学院附属第一人民医院庄心良教授、北京协和医院罗爱伦教授和北京大学第一医院吴新民教授接受了本报记者的采访，就前述问题阐述了自己的观点。

遵循指南?推进麻醉精细化进程
于布为教授首先指出，目前，肌松药的应用正日益普及，但仍存在很多不规范之处。首先，普遍缺乏肌松监测。虽然很多医院都已经配备了相关设备，但仅常规用于苏醒室患者的观察和临床科研，麻醉科医师的理念仍停留在经验式麻醉阶段。其次，使用肌松药后常规拮抗尚未普及，相当一部分单位并未树立常规拮抗的概念。第三，在肌松监测指导下使用肌松和拮抗剂的观念没有树立。麻醉科医师仍凭借患者能抬头、说话、握手等临床征象判断肌松恢复情况，但临床征象有时并非可靠指标，患者肌松恢复一般到正常的70%~80%就可以完成前述动作，很多患者往往在回到病房后因残余肌松而发生危险，如再发性呼吸抑制。
于教授指出，优化临床肌松管理对进一步提高麻醉安全至关重要。严格遵循指南合理应用肌松药是优化肌松管理的第一步，包括选择合理的给药方式和剂量。于教授告诉记者，为促使临床肌松药使用逐步规范化，麻醉学分会已经制定了肌松药的应用指南并开展了宣教活动，目前正在对已有指南进行更新并简洁化，使之易被临床麻醉医师接受和携带，全部工作有望在明年春节前完成。第二，树立应用肌松药后常规拮抗的理念。第三，应逐步建立在肌松监测仪指导下使用肌松药和拮抗剂的理念，这样做不仅可节约肌松药，还可提升麻醉安全性，帮助麻醉科医师在麻醉后恢复室判断患者呼吸抑制或呼吸功能恢复不全是由**类镇痛药残余导致的中枢性抑制，还是肌松残余造成的外周性呼吸抑制，也为拮抗剂使用提供了很好的指导。
于教授还介绍了肌松药研发的未来趋势。与内科追求长效药物不同，肌松药研发追求“两短”，即起效时间短进而作用维持时间短。两短的主要优点是可控性，代谢半衰期短，适合持续推注给药，一旦停药，药物可很快被代谢，作用消失。
在目前所有的肌松药中，除罗库溴铵（爱可松）起效时间在1分钟左右，即从患者注药到达到最大峰效应在1分钟左右，其余药物多为2~5分钟。从静脉注射给药到可以气管插管的有效起效时间越短，麻醉管理的安全性越高。同时，目前很多手术如声带手术、腹腔镜手术等的操作时间都很短，作用时间长的肌松药不便于手术后管理，可能影响手术后安全。