年轻患者的三阴性乳腺癌的治疗策略

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目前，国际上对于“年轻”的定义尚无统一标准。年龄因素多与预后相关，2005年，《圣加仑（St.Gallen）乳腺癌国际专家共识》将年龄＜35岁作为评估乳腺癌复发转移风险的一项重要指标。大量研究表明，三阴性乳腺癌（T**）多见于年龄＜40岁的绝经前女性，西班牙和非洲裔美国妇女尤为高发。我们曾对1999~2007年间在我院接受治疗的≤35岁的T**患者资料进行分析，发现≤35岁的T**患者比例（12%）要高于≥60岁者（9.6%）。现有的研究数据也均表明，在≤35岁的人群中，激素受体阴性者所占比例较高。
　　关于年轻T**的临床病理学特征、预后特点及针对这类特殊患者所应采取的治疗策略，国内外尚未达成共识，其治疗一般按乳腺癌常规标准治疗进行。年轻T**患者作为临床预后不良的一类特殊人群，在对其治疗策略的探索上仍有一些问题需要考虑。
　　年轻T**患者治疗：化疗的基石地位尚不可动摇
　　年轻患者对生活质量要求相对较高，接受新辅助化疗可降低疾病分期，使其更适于接受保乳手术，而免于接受影响美观的根治术。
　　2008年，《临床肿瘤学杂志》（J Clin Oncol）发表的一项研究对T**新辅助化疗的疗效进行评估显示，T**患者的病理完全缓解（pCR）率显著高于非T**患者，更重要的是，获pCR的患者均有较长生存期，且与其受体状态无关。但在新辅助化疗后伴有残存肿瘤病灶的患者中，T**者的生存期显著短于非T**者，尤其在最初3年内。
　　凯里（Carey）等评价了不同分子类型乳腺癌对含有蒽环类药物新辅助化疗的有效性，结果发现，在基底细胞样（Basal-like）型乳腺癌中可观察到较高的pCR。因此，化疗作为T**患者唯一的系统治疗方式，其作用尤显重要。
　　尚无针对T**明确的化疗规范，有回顾性研究提示，紫杉类、铂类药物可能对T**更加有效。最近一项关于铂类药物治疗T**的Ⅱ期临床研究结果显示，顺铂单药治疗T**后有效率达到64%，pCR达到22%。而顺铂单药治疗在普通乳腺癌中的有效率约为30%。
　　作为乳腺癌“基石药物”的蒽环类，由于其作用靶点为拓扑异构酶Ⅱα（TopoⅡα），在缺乏人表皮生长因子受体2（HER2）表达的T**中，其是否亦能发挥巨大作用，仍有待进一步商榷。一项包含8项随机对照临床研究的荟萃分析结果提示，以蒽环类为主的辅助化疗并不能改善HER2阴性患者的总生存（OS）。但也有一些Ⅱ、Ⅲ期临床试验的结果显示，紫杉类和蒽环类药物对T**有较好的疗效。
　　因此，以蒽环类药物为主的辅助化疗经典方案是否也同样能使T**患者受益，对此，目前尚无一致的结论。
　　年轻T**患者治疗：靶向治疗前景喜忧参半
　　虽然T**不具备内分泌及抗HER2治疗的靶点，针对T**其他分子标志物的靶向药物是否能异军突起？
　　近年来，乳腺癌研究的焦点逐渐集中在新型靶向药物的研发上，包括表皮生长因子受体（EGFR）抗体类药物、小分子单靶点和多靶点酪氨酸激酶抑制剂、抗血管生成类药物及作用于细胞增殖和DNA修复关键酶的药物等（相关研究进展详见本期B3版“T**治疗的研究方向”一节）。
　　其中令人失望的是，在Ⅱ期临床研究中表现不俗的多聚二磷酸腺苷核糖聚合酶1（PARP1）抑制剂，在随后的Ⅲ期临床研究中却败下阵来。2011年，关于BSI-201的Ⅲ期临床研究的初步数据证实，在化疗基础上加用BSI-201并不能使患者OS及无进展生存（PFS）获益。但研究者表示，会进一步对数据进行分析整理，期望在亚组分析中能有令人鼓舞的结果出现。
　　年轻T**患者治疗：仍须特殊思考
　　在针对年轻T**患者治疗策略选择的问题上，有几点问题需要考虑。
　　首先，单纯常规辅助化疗肯定不是其理想的标准手段。
　　其次，尽管近年来靶向药物的研究风起云涌，但至今却尚未出现能改善预后的有效药物。
　　再者，在临床实践中，对这类患者无论是在辅助化疗方案还是晚期一线、二线方案的选择上均存在很大差异，常取决于医生的治疗选择，而选择依据多数是一些回顾性研究的数据。
　　最后，年轻T**患者本身也是异质性很大的一类人群，单纯依靠某些传统的预后因素如肿瘤大小、淋巴结转移状态、脉管瘤栓来预测其预后是否有些片面呢？我们的回顾性研究发现，无淋巴结转移的年轻T**患者，其5年OS率仅为80.5%，低于其他文献报道的非年轻T**患者的生存率。该结果提示，在年轻T**患者中，即使无淋巴结转移，也存在着较高的复发和转移风险。对于T**这种具有特殊病理特征的年轻患者群体，是否存在能预测其远处转移及预后更确切的分子标志物？这也有待于进一步研究。