检查，做还是不做？

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作者：深圳市儿童医院 裴洪岗医生

几年以前，那时我还在当住院总医师，有天晚上来了个右下腹痛的孩子，门诊超声提示右下腹有个针状异物，声像描述里说看到异物从肠腔内穿出肠壁，周围有炎性包裹。问家长最近有没有看到孩子吃过什么特别的东西家长回忆了一下说这两天用过牙签插水果给孩子吃，但不确定孩子有没有吃到牙签。
我们平时还是蛮信任自己医院的超声报告，绝大部分都很准确，再看报告是两个医生签发的，有一个还是资深的医生。这种双签制度也是为了提高准确率，当一个医生看不准有疑问的时候会叫另外一个医生一起看，确认后再发拫告。孩子有可疑的异物吞食病史，腹膜炎很明显，再看到这样的报告，我们没有迟疑就去做手术了，因为腹膜炎已经是明确的丰术指征了。
进腹后看到右下腹部肠子之间有粘连，肠子上也很多脓，顺看肠子摸了半天，却没有摸到任何异物，更别说牙签。找到回盲部后，发现阑尾化脓很明显，肿胀弯曲，都接近穿孔了，阑尾炎是很确定的。把阑尾切了之后，我们又在有脓液的那一片腹腹腔找了几遍,也没发现异物。我觉得基本可以确定就是单纯的化膝性阑尾炎了。

但因为回盲部是异物一个较难通过的部位又担心牙签或别的尖东西刚好是从阑尾穿出引起感染，回盲部又有些炎症水肿，肠壁里面也摸得不那么踏实，就请超声科医生到手术台上来会诊。他们用无菌保护套包着探头贴着肠壁看半天，又在腹腔内从上到下，左右来回的看,也没发现什么异物’只好作罢。
事后我问他们，门诊的时候你们看到的异物到底是什么？他们说真的像异物，但也不排除是伪影。好在的是后来孩子恢复得很好，没有异物残留的任何迹象。但因为那个超声“制造”出来的异物，我们多做了很多工作，家长还有些不满。如果没有这个超声报告，这么典型的右下腹通，学过医的都会第—时间考虑阑尾炎，而不需要这样费尽周折。
虽然大部分检查都是准确的，但也会有假阴性或假阳性的时候，碰上了不但不能帮助诊断，反而给医生造成误导。但是不是不做或者少做检查就是对的呢？

正如我前面讲过的，大部分时候超声都是很准确的，给了我们临床医生很大的帮助，上面的例子是一个比较极端的例子，更多的时候是我们视触叩听一番找不到问题然后做个超声就找到了病因。
有一天门诊看一阴囊包块，第一眼觉得是鞘膜积液，一摸又有疑虑，感觉偏大，睾丸也触摸不清，于是用手电照了照，透光也是阳性，又觉得是鞘膜积液，但感觉还有点不对劲，于是就狠狠心开了超声，拫告—回来：睾丸囊实性占位病变，一个睾丸的崎胎瘤，里面大部分是水，而且张力很高，只有一小部分是实性的成分，摸起来和鞘膜积液没有任何区别，如果没有做这个超声,就漏诊了一个睾丸肿瘤，后头想想也是惊出—身冷汗。所以检查化验并不是视触叩听和经验所能完全代替的。

一项检查技术能得到应用和推广，前提是其准确度比较高，假阴性或假阳性率能控制在比较小范围。检查技术的发展，大大的推动了医学的进步，像X线、超声、核磁共振的发明，让很多以前无法发现、明确的疾病得到了诊断，也能帮助医生确定病灶的大小，位置，性质，为治疗提供了很多帮助。很多时候，大家去看病的时候都觉得现在的医生越来越依靠检查，这其实是技术进步的必然，因为经验总是有很大的主观性，而循证医学要的是客观证据，绝大部分时候，客观的比主观的都更有说服力。
但每一项检查都有自己的局限性，既受技术本身的影响，也受实施检查人员的经验的影响,医生拿到报告后还要综合病史和査体再去得出结论。如果不考虑费用的问题，单纯站在医生的角度去看,合理使用检查对疾病诊治的帮助还是远大于误导，但医生也不可能不考虑费用的问题。在医患关系紧张的背景下，检查越来越多的趋势是不可避免的，医疗费用的上升也是不可避免的。