浅议急诊医师思维的全局原则

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作为急诊医师，我们时常要面对未知的急危重症患者。因此，我们的临床思维应该更为开阔，大处着眼，同时注意细节。先射击再瞄准，稳定生命体征，为患者接受专科处理赢得宝贵时间，是我们的目标。
病例1---在实习时，我跟随上级医师在遇到这样一个病例。患者，男性，32岁，以“突发左上腹痛2小时”入院。患者2小时前在下蹲时突发左上腹痛，伴大汗，无恶心，呕吐，无腹泻，无发热，无晕厥，尤其家属急送入院。患者入院时生命体征稳定，左上腹有压痛，无明显肌卫，莫菲征阴性，麦氏点无压痛。上级医师考虑急腹症，腹部B超提示脾脏周围积液。泌尿系B超未见异常。血尿淀粉酶在正常范围内。血象偏高，初步考虑脾破裂可能，追问患者，患者明确无外伤史。当患者入院1h后，情绪逐渐稳定下来。再和患者交流的时候，这时他回忆起一个细节，原来患者1天前在办公室行走时，左侧腹部不慎撞到了办公桌，当时无明显腹痛，未在意。因为当时腹痛不明显，所以这一细节并没有给患者留下很深的印象，这也间接导致未能第一时间获取重要病史的原因。通过问病史，诊断基本水落石出。接下来便急请普外科会诊，急诊手术明确脾破裂诊断。
体会：1.患者最终的诊断并不是内科急症，但针对腹痛的诊断与鉴别诊断，应该从全局着手。回顾该患者的病例，从外科角度考虑，这就是一个脾破裂的典型病例。但确诊前的任何细节都值得回味。患者起初由急诊内科医师首诊，接诊医生的临床思路并没有局限于内科疾病，而是从全科医学出发，通过腹部B超的异常细节，反复追问病史，从而最大程度地获取诊断依据。2.腹痛是比较复杂的症状，分诊到急诊内科诊室的腹痛患者，不一定最终都是内科疾病。全局理念至关重要，考虑到哪些疾病，就应该有的放矢。从这一点来讲，急诊科医师就应该内外兼修，才不易漏诊，误诊。3.众所周知，急诊科诊室的环境往往比较嘈杂，患者及家属初到诊室，往往情绪比较急躁，急诊医生很难静下心来按部就班地问病史及体格检查，因此需要急诊科医师练就忙中冷静，问病史查体重点突出。
病例2---患者，男性，以“鼻出血1小时”来诊。患者既往有高血压病史5年，收缩压最高可达190mmHg，平素口服降压药物，血压控制欠佳。1小时前患者活动时突发鼻出血，当时双侧鼻腔出血，自测血压186/90mmHg，由家属陪同来诊。考虑高血压引起鼻出血可能，接诊医生给予降压，同时请耳鼻喉科医师给予鼻腔填塞等处理，效果欠佳。完善血常规、肝肾功能等生化后，终于明白原来是肝功能异常导致凝血功能障碍。
体会：1.在接诊患者时，绝不能“头痛医头，脚痛医脚”。该患者以鼻出血来诊，当通过降压，鼻腔填塞等治疗效差时，应该考虑全身性疾病可能，尤其是患者双侧鼻腔出血，而不是单侧鼻腔出血，这一点更支持全身性疾病；2.患者做为整体，任何一个症状都和机体整体相关，因此应时刻注意局部和整体的联系。全局观念对于急诊科医师的重要性可见一斑。试想，如果后来将患者收入心内科或者耳鼻喉科，势必为患者的治疗带来弯路，耽误治疗时机。3.临床思维是指对疾病症状研究、分析、综合、判断推理的一系列思维活动。这是由表及里的过程，是由现象到认识疾病本质的过程。
马行千里不失蹄，只因步步谨慎；人生一世少错误，就在警钟长鸣。三基永远是我们的基本功，而临床思维是急诊医师的内功，需要不断揣摩、修炼。名医的高明之处就在于临床思维的广阔，考虑问题的高度和深度。